Первичная профилактика опухолей направлена на снижение заболеваемости [2,3,5,10,12]. Она применима к злокачественным опухолям с известной этиологией и предусматривает воздействие на внешнюю и внутреннюю среду человека: с одной стороны, это исключение или уменьшение влияния тех факторов, которые являются канцерогенными или способствуют развитию опухоли, с другой - усиление влияния факторов, которые препятствуют развитию опухолей [1,2,4,6,7,8]. Целью вторичной профилактики является снижение смертности, а в ряде случаев и заболеваемости раком путем активного выявления злокачественной опухоли на ранней стадии заболевания (до появления клинических симптомов болезни) [9,11,13,14,15]. В связи с этим, в мире разрабатываются новые антиканцерогенные препараты и способы лечения рака, методика определения антиканцерогенных свойств препаратов, рекомендуемых для широкого применения лицами, относящимися к группе повышенного онкологического риска.
Методика осуществляется на моделях спонтанного и индуцированного канцерогенеза. При тестировании препаратов на модели спонтанного канцерогенеза с целью изучения их возможности тормозить карциногенез молочной железы впервые в мировой практике использованы трансгенные мыши с инкорпорированным онкогеном HER-2/neu [5,7]. При выборе модели индуцированного канцерогенеза предложена модифицированная методика индукции опухолей толстой кишки химическим канцерогеном 1,2- диметилгидразином, позволяющая изучать влияние тестируемых препаратов на различные фазы канцерогенеза. Сформированный комплекс изучаемых параметров организма различных функциональных уровней позволяет выявлять не только антиканцерогенный, но и геропротекторный эффект тестируемых агентов [3,6,9].
Разработана методология формирования медико-технологических параметров медицинских услуг на модели оперативных вмешательств, применяемых в онкологической практике при опухолях пищеварительного тракта и неорганных забрюшинных опухолях [4,7,13,14]. Рассчитаны средние трудозатраты медицинского персонала при выполнении оперативных вмешательств. Определены реестр лекарственных средств, используемый для обеспечения анестезиологического пособия, а также реестр медицинских изделий для различных вариантов оперативного вмешательства и средняя потребность в них. Сформирован перечень хирургических операций, пополняемых при раке пищеварительного тракта и неорганных забрюшинных опухолях.
В России проведены исследования по определению биохимических и иммунохимических изменении в изоэнзимном спектре пепсина-пепсиногена при гастродуоденальной патологии в слизистой оболочке желудка на ранних этапах канцерогенеза, который служит маркером при формировании группы повышенного риска по раку желудка [4,6,8,10]. Угнетение синтеза I изоформы пепсиногена характерно для атрофических, субатрофических и злокачественного поражений слизистой оболочки желудка. Показано, что тест на пепсиноген в метастазах является дифференциальным диагностикумом рака желудка. Разработан энзиматический тест на пепсин с помощью фотопленки, отличающийся высокой чувствительностью, специфичностью и простотой постановки. Методика высоковоспроизводима, доступна для выполнения в клинико-диагностических лабораториях [1,2,5,7,8,14].
Разработаны диагностический и лечебный алгоритмы при местно-распространенном раке пищевода и кардиального отдела желудка, основывающиеся на научном анализе клинического опыта ведущих онкологических клиник мира [8,10,12,15]. Детально изложены вопросы дифференцированного выбора объемов операций с учетом различных факторов прогноза, в том числе местной распространенности опухолевого процесса, регионарного метастазирования, сопутствующих интеркуррентных заболеваний, функциональных резервов организма. Показано, что истинное прорастание рака желудка в соседние органы имеет место в 42,2% наблюдений, т. е. более чем в половине случаев интраоперационно не представляется возможным дифференцировать истинное опухолевое прорастание от паратуморального воспаления с последующим спаянием с окружающими органами [12,13,14].
В связи с этим проксимальная субтотальная резекция желудка является абсолютно онкологически адекватным оперативным вмешательством. Частота послеоперационных осложнений и летальности после выполнения комбинированных вмешательств у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка существенно не отличается от таковых при стандартных операциях: при раке пищевода с последующим адъювантным лечением 5 лет пережили 17,1% больных, тогда как после пробных вмешательств ни один больной не пережил 3 лет. При раке проксимального отдела желудка послеоперационная летальность составила 10,1%, 5-летняя выживаемость — 33,6% [4,13,15].
В РНИОИ обобщен уникальный опыт по дифференциальной эндоскопической диагностике рака и сифилиса желудка [2,4,6,8,10]. Разработка базируется на результатах почти 14 700 гастроскопий, при выполнении которых в 28 (0,19%) случаях выявлен сифилис, в 2497 (17,0%) — злокачественное поражение. Представлена эндоскопическая семиотика сифилиса желудка. Определены эхографические критерии дифференциальной диагностики сифилиса, лимфомы и рака желудка. Разработан двухэтапный алгоритм уточняющей диагностики патологии желудка, даны практические рекомендации. Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволит избежать ложноположительной диагностики новообразований желудка у больных сифилисом, повысить эффективность диагностики сифилиса желудка, ускорить оказание специализированной помощи в профильном медицинском учреждении.
Вопросы улучшения эффективности лечения больных распространенным и диссеминированным раком желудка путем выполнения паллиативных операций имеют большое значение. Уточнены показания к выполнению различных вариантов оперативных вмешательств в зависимости от распространенности опухолевого процесса и функциональных возможностей организма. Выполнение паллиативных операций способствует улучшению качества и увеличению продолжительности жизни больных с распространенными формами рака желудка. 1- и 3-летняя выживаемость при IV стадии составила 40,4 и 7,7% [2,5,8]. Применение современных схем адъювантной химиотерапии позволяет добиться 3- и 5-летней выживаемости у 23,5 и 17,1% больных резектабельным раком желудка iv стадии [6,7,9].
Разработаны два варианта тамбуризации культи поджелудочной железы после ее резекции по поводу первичных опухолей самой железы или местно-распространенного рака желудка с прорастанием в нее. При первом варианте изолирующую дренируемую наружу полость формируют из стенки желудка и брыжейки поперечно-ободочной кишки, при втором - из брыжейки поперечно-ободочной кишки и передней брюшной стенки [2,4,6,10,12]. Методика апробирована при лечении более 200 больных со злокачественным поражением дистальных отделов поджелудочной железы. Ее использование в клинической практике позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде на 3,7%. Формирование дренируемой тамбурной полости у больных с развившейся несостоятельностью культи поджелудочной железы обеспечивает возможность локального использования антисептиков, что позволяет уменьшить число релапаротомий в раннем послеоперационном периоде и показатель летальности от послеоперационных осложнений до 2,3% по сравнению с 22,2% при выполнении хирургического вмешательства без тамбуризации культи [1,3,9].
Представлены две радионуклидные методики формирования радиационных полей для облучения забрюшинных лимфатических узлов и селезенки [3,12,14]. Преимущества их перед традиционно используемым в предлучевой топометрической подготовке рентгенологическим методом заключаются в более точном формировании радиационного поля, снижении почти в 10 раз лучевой нагрузки, ограничении круга противопоказаний беременностью и лактацией, удешевлении в 3,5—6 раз исследования [3,7,12,14]. Включение непрямой нижней лимфосцинтиграфии в топометрическую подготовку к облучению парааортальных и подвздошно-паховых лимфатических узлов позволяет корректировать топографию радиационных полей у 17,5% больных с лимфомой Ходжкина. Радионуклидная визуализация селезенки позволяет значительно чаще уточнять контуры селезенки, чем при стандартном рентгенотопометрическом исследовании [9,12,14].
В МНИОИ им. П. А. Герцена завершена 1-я фаза испытаний по клинической переносимости нового поколения противоопухолевых вакцин на основе клеточной ксеновакцины меланомы. Особенность этой вакцины заключается в антигенной презентации из депо, что позволяет избежать фагоцитоза ксеногенных клеток [6,9,12,13]. Разработаны критерии комплексной оценки деятельности онкологического стационара, включающие такие параметры, как уровень организации работы стационара, эффективность использования коечного фонда, достоверность статистической отчетности и качество оказываемой медицинской помощи. C учетом специфики онкологической патологии определены оптимальные методики расчета и оценки качества медицинского обслуживания в стационаре, организационной работы стационара, прослеженности отдаленных результатов лечения больных.
Впервые представлен полный набор документации, необходимой для всестороннего анализа деятельности онкологического стационара с учетом направленности его деятельности как практического или научно-практического учреждения. Работа направлена на стандартизацию требований к разрабатываемым Госпитальным раковым регистрам, что позволит в дальнейшем создать унифицированную информационноаналитическую систему [5,7,12]. В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ) разработана унифицированная форма скрининга рака толстой кишки, целью которого является формирование группы повышенного онкологического риска и выявление среди ее контингента ранней онкологической патологии [3,5,9,10,12,14].
На основании сравнительного анализа клинико-анамнестических факторов в группе больных раком ободочной кишки (378 больных) и контрольной группе (380 человек) определены факторы риска и факторы вероятного выявления рака ободочной кишки. Разработана балльная оценка прогностических факторов и анкета, в которую включены наиболее значимые факторы риска развития рака ободочной кишки. На основе ретроспективного анализа данных колоноскопии 1864 пациентов были сформированы группы с высокой и средней вероятностью выявления опухолей ободочной кишки. В первой группе рак был выявлен у 81 (13,8%), во второй — у 28 (6,5%) больных [2,6,7,10,12].
Представлена разработанная в РНИОИ концепция новой формы онкологического скрининга на основе самоформирования групп повышенного риска по психологическому фактору. Ее реализация, в практическом здравоохранении способствует повышению своевременной выявляемости опухолей и предопухолевых заболеваний, приближает высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь к населению. Проведение профилактических мероприятий, построенных на концепции "открытого приема", позволяет избежать многоэтапного длительного обследования.
В литературе [1,2,4,6,10,12,15] представлен диагностический алгоритм, позволяющий оптимизировать выявляемость первичной опухоли у больных с метастазами без выявленного первичного очага [5,7,9], ускорить ее идентификацию за счет исключения тактически не оправданных исследований и своевременно начать адекватное специальное лечение. Алгоритм разработан на основе комплексной оценки эффективности диагностических мероприятий, проводившихся в процессе обследования 899 человек с метастазами злокачественной опухоли без выявленного первичного очага. Разработано решающее правило, позволяющее индивидуализировать прогноз течения заболевания с точностью 73% (чувствительность 76%, специфичность 67%). Внедрение алгоритма исследования в клиническую практику позволяет повысить выявляемость первичной опухоли до 25% (по данным литературы — 7%), сокращает время обследования, при этом экономические затраты снижаются на 35% [1,2,6].
Усовершенствована методика лапароскопического УЗИ органов брюшной полости при различной локализации злокачественной опухоли в толстой кишке. Стандартизировано место введения ультразвукового датчика в зависимости от вида оперативного вмешательства и локализации исследуемого органа. Использование методики позволяет с высокой достоверностью определить размеры злокачественной опухоли, уточнить ее локализацию, глубину инвазии кишечной стенки и окружающих тканей, прорастание опухоли в смежные органы, диагностировать интрапаренхиматозные метастазы в печени, лимфатических узлах по ходу магистральных сосудов и вдоль аорты, не выявляемые при интраоперационной ревизии.
Точность диагностики метастазов в печени соответствует 92,8%, чувствительность — 80%, специфичность — 100%, глубины инвазии кишечной стенки опухолью — 97,9, 100, 96%, метастазов в лимфатических узлах — 80, 60, 90% соответственно [4,5,11]. Разработан способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции, позволяющий на основании заключения срочного морфологического исследования структуры поджелудочной железы индивидуализировать выбор методики формирования панкреатического соустья [2,7,9,15]. Эффективность методики изучена на большом клиническом материале — 258 больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Методика позволяет предотвратить развитие несостоятельности культи поджелудочной железы, острого послеоперационного панкреатита, существенно сокращает частоту (на 56%) и выраженность гнойносептических осложнений в послеоперационном периоде, способствует снижению послеоперационной летальности (с 36,6 до 8,4%), в основном за счет гибели от несостоятельности швов панкреато-кишечного анастомоза [4,9,12]. Снижение частоты послеоперационных осложнений ведет также к уменьшению затрат на проведение послеоперационной терапии и сокращению койко-дня [2,11,13]. В ГНЦ колопроктологии разработана методика комбинированного лечения больных раком ободочной кишки, включающая хирургическое вмешательство с интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией митомицином С и адъювантную химиотерапию 5-фторурацилом и лейковорином начиная с 5-го дня после операции [1,2,6,7,11]. Целесообразность предложенной методики обоснована на основании сравнительного анализа эффективности проводимого лечения 164 больных. Выявлена высокая вероятность внутрибрюшной диссеминации с прорастанием серозной оболочки при местно-распространенном опухолевом процессе.
Показано, что по сравнению с группой пациентов, которым через 1 мес. после операции химиотерапия проводилась в режиме Мейо, применение методики не увеличивает число послеоперационных осложнений (97,5 и 96,4%) и летальность (0 и 0%), а также позволяет уменьшить число рецидивов заболевания (2,5 и 10,7%), в основном за счет канцероматоза брюшины (0 и 3,6%, срок наблюдения от 5 до 18 мес). Разработанная методика комбинированного лечения больных раком ободочной кишки способствует оптимизации профилактики внутрибрюшной диссеминации опухолевых клеток, оказывает раннее цитостатическое действие на субклинические местастазы в других органах [3,7,8].
Все более широкое применение в клинической онкологии стали получать малоинвазивные хирургические вмешательства. В ГНЦ колопроктологии разработана методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с учетом данных интраоперационной ревизии, стандартизованы места введения троакаров. Малоинвазивное оперативное вмешательство позволяет соблюсти все онкологические принципы, обязательные в открытой хирургии, обеспечивая необходимые границы и объемы резекций. Фактическая и безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 80,0% и 80,0%, при открытых операциях — 86,8 и 84,2% соответственно, 5-летняя — 71,4 и 71,4% по сравнению с 76,1 и 66,6% [1,9,10].
Использование лапароскопической технологии при лечении больных раком правой половины ободочной кишки по сравнению с открытым вмешательством существенно снижает травматичность операции, уменьшает интраоперационную кровопотерю (157,4 ± 80,3 и 261,2 ± 107,4 мл) и выраженность болевого синдрома, что обусловливает снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде (67,3 ± 20,3 и 104,0 ± 27,8 мг). Уменьшается число послеоперационных осложнений (6,7 и 19,3%), связанных с наличием лапаротомной раны, пареза желудочно-кишечного тракта [6,9,11,13]. Кроме того, имеет место быстрое восстановление перистальтики кишечника (36,6 ± 2,8 и 49,4 ± 3,5 ч) и других физиологических функций организма, способствующее более легкому течению послеоперационного периода и сокращению сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре [6,14,15].
В МНИОИ им. П. А. Герцена разработана оригинальная методика лигирования дорсального венозного комплекса при позадилонной простатэктомии у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы [9,10,15]. В основе ее лежит способ пережатия тыльных сосудов полового члена, что позволяет избежать венозного кровотечения при пересечении дорсального венозного комплекса. Способ повышает радикализм и улучшает функциональные результаты операции по сравнению с радикальной простатэктомией с обработкой дорсального венозного комплекса по стандартной методике. Имеет место значимое (р < 0,001) уменьшение интраоперационной кровопотери, объем которой колеблется от 500 до 1300 мл (среднее значение 793 ± 211 мл) против 900—3000 мл (среднее значение 1620 ± 53 мл) в группе сравнения, что приводит к снижению потребности в гемотрансфузиях (2 и 10 случаев соответственно) [4,5,7].
Усовершенствована методика лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки, позволяющая при наличии опухоли, ограниченной стенкой кишки, выполнить низведение ободочной кишки с опухолью через анальный канал наружу и завершить операцию промежностным способом. Определена оптимальная схема расположения троакаров, позволяющая мобилизовать левые отделы ободочной кишки. Описаны различные варианты выполнения оперативного вмешательства в зависимости от стадии процесса. Использование лапароскопической технологии позволило снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с вмешательством открытым доступом (21,4 и 31,1%), в первую очередь за счет снижения частоты развития атонии мочевого пузыря (2,4 и 14,9%) и пареза желудочно-кишечного тракта (0 и 3,4%). Существенно снижается потребность в наркотических анальгетиках (64,2 ± 1,6 и 108,2 ± 2,2 мг) на фоне снижения выраженности болевого синдрома. Использование методики в клинической практике способствует сокращению сроков реабилитации больных и улучшению качества их жизни [4,9,10].
На основе онкоэпидемиологического исследования, проведенного на территории России, определены клинические особенности наиболее часто встречающихся полинеоплазий. Проведен анализ базы данных канцеррегистра Краевого клинического онкологического диспансера Краснодара. Выявлено, что из 23063 онкологических больных первичная множественность наблюдалась у 369, из них у 84 вторая опухоль локализовалась в мочевом пузыре [1,5]. Установлены наиболее часто встречающиеся сочетания злокачественных опухолей при синхронном и метахронном раке мочевого пузыря с учетом пола больных [4,6,8,14]. У женщин рак мочевого пузыря независимо от времени манифестации второй опухоли наиболее часто сочетался с новообразованиями шейки матки. У мужчин синхронный рак мочевого пузыря наиболее часто сочетался с раком лоханки почки, желудка, прямой кишки и предстательной железы, метахронный — с раком лоханки почки, губы, гортани, желудка. Определены факторы риска возникновения рака мочевого пузыря: у мужчин преобладали поведенческие (56,6%) [4,5], у женщин - медицинские, связанные с предшествующей лучевой терапией новообразований гениталий (31,7%) [2,4].
Определены относительные риски возникновения рака мочевого пузыря, на основе чего разработаны показания для формирования групп риска и комплекс организационных мероприятий, направленный на раннее выявление и профилактику опухолей мочевого пузыря в мониторируемых группах. Разработанный алгоритм позволил достоверно увеличить выявляемость данной патологии в группе риска по сравнению с группой больных, не имеющих повышенного риска, и как следствие повысить долю пациентов, получивших радикальное лечение. Разработан современный высокоэффективный режим химиотерапии больных инвазивным распространенным раком мочевого пузыря, включающий введение гемцитабина и цисплатина [3,8,10,14].
Схема лечения в новом режиме позволяет сохранить терапевтическую дозу цисплатина без увеличения степени тяжести и длительности токсических реакций за счет удлинения интервала между курсами терапии, в течение которого полностью восстанавливается гемопоэз к началу очередного курса. Новый режим химиотерапии отличается высокой эффективностью по сравнению с традиционно используемыми схемами M- VAC и CMV. Одногодичная выживаемость пациентов составила 100%, общий эффект - 61,7%. В группе сравнения медиана выживаемости соответствовала 12,5 мес, общая эффективность не превышала 40% [7,8,9]. Использование нового режима химиотерапии повышает безрецидивную клиническую выживаемость больных распространенным раком мочевого пузыря, минимизирует выраженность токсических реакций, способствует повышению качества жизни пациентов.
За последнее время в мире зарегистрировано значительное количество новых ненаркотических анальгетиков, в то же время появились новые эффективные и менее безопасные лекарственные формы (трансдермальные терапевтические системы) наркотических средств. Изложены свойства и принципы назначения всех современных наркотических и ненаркотических анальгетических препаратов и их комбинаций в зависимости от длительности и интенсивности болевого синдрома, индивидуальных особенностей пациента. Определена тактика профилактики и лечения возможных осложнений, связанных с проведением фармакотерапии болевых синдромов. В работе, что особенно важно для практикующих врачей, наряду с традиционно применяемыми в клинической практике опиоидными и неопиоидными анальгетиками представлены и самые новые высокоэффективные препараты, расширяющие возможности терапии болевых синдромов: трансдермальная система бупренорфина; заддиар, являющийся комплексом трамала с парацетамолом в одной таблетке; габапентин (нейронтин) — специальное средство лечения нейропатических болевых синдромов.
Внедрение в онкологическую хирургию микрохирургических технологий вызывает необходимость разработки дополнительных специальных мер, направленных на поддержание кровотока через сформированные сосудистые анастомозы, профилактику их тромбирования, улучшение состояния подвергающихся аноксии тканей аутотрансплантата и сохранение их жизнеспособности. Разработана тактика анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии с использованием антитромбических, реологических, антиоксидантных, противоишемических средств, ингибиторов протеаз на фоне комплексной инфузионной терапии с поддержанием оптимального уровня гемодилюции при динамическом мониторинге показателей состояния больного и комплекса параметров, характеризующих свертываемость и вязкость крови.
Существенное внимание уделено использованию наиболее рациональных средств профилактики сосудистого тромбоза и нарушения кровоснабжения реплантируемых сложных комплексов аутотканей пациента, включая висцеральные (желудочно- и толсто-кишечно-сальниковые, кожно-мышечные, реберномышечные и т.д.). Обязательным признано профилактическое и послеоперационное использование антикоагулянта — низкомолекулярного гепарина в сочетании с интра- и послеоперационным применением активного дезагреганта — пентоксифиллина или перфторана. Разработанные мероприятия позволяют достичь хороших ближайших и отдаленных результатов пластического замещения больших раневых дефектов после удаления местно-распространенных опухолей черепно-челюстно-лицевой локализации, рото- и гортаноглотки, опорно-двигательного аппарата.
Обобщены результаты по клиническому изучению противоопухолевого препарата аранозы, синтезированного в научном мире [10,11,12,13,15]. Араноза — противоопухолевый препарат из группы нитрозопроизводных, рекомендованный к применению у больных с меланомой кожи, в том числе и диссеминированной, выгодно отличается от аналогов большей широтой терапевтических доз и возможностью применения в амбулаторных условиях. Разработаны схемы лекарственного лечения диссеминированной меланомы кожи у онкологических больных с использованием аранозы как в монорежиме, так и в составе лекарственных комбинаций. Эффективность аранозы на базе клиники РОНЦ им. H. Н. Блохина оценена у 183 больных, из них в монорежиме у 129, в составе лекарственных комбинаций при диссеминированном процессе у 54. Применение аранозы в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами приводит к повышению эффективности химиотерапии диссеминированной меланомы кожи и не сопровождается усилением токсичности [2,4,7,11,13].
Значительное место в исследованиях занимала проблема нейротоксичности современных цитостатиков при лечении солидных злокачественных опухолей. Представлены основные клинические симптомы и диагностические критерии наиболее распространенных проявлений нейротоксичности различных режимов химиотерапии с включением противоопухолевых препаратов (винкаалкалоидов, производных платины, таксанов, антиметаболитов и др.). Обсуждены вопросы патогенеза нейротоксичности. Предложены схема профилактики и комплексной терапии проявлений токсичности на различных топических уровнях нервной системы в зависимости от их тяжести, что позволяет улучшить результаты лечения и качество жизни онкологических больных [4,6,10,12]. Эффективность их оценена в динамике у 310 больных с солидными злокачественными опухолями различной локализации, получавших химиотерапевтическое лечение.
Показано, что у больных, получивших эмпирическое лечение нейротоксичности сосудистыми препаратами или их сочетанием с ноотропами, достоверно реже наблюдается прогрессирование токсической полинейропатии (23,8 и 48,2%), чаще отмечается положительная динамика (22,1 и 0%) и стабилизация (23,7 и 9,2%) по сравнению с больными не получившими лечения [1,3,8,9,15]. Продолжается научно-исследовательская работа по совершенствованию технологии онкологических оперативных вмешательств. Разработаны варианты оригинальных операций для лечения местно-распространенных форм рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки [5,9,11,13]. Объем оперативных вмешательств научно обоснован и базируется на особенностях роста и распространения злокачественной опухоли в тканях головы и шеи.
Установлен факт роста опухоли вдоль мышечных волокон, в связи с чем рекомендовано включать в блок удаляемых тканей всю пораженную мышцу до места ее прикрепления и лимфатические узлы первого барьера, наиболее часто поражаемые метастазами. Операции не увеличивают число послеоперационных осложнений и не ухудшают качество жизни пациентов. Внедрение в онкологическую практику предложенных оперативных вмешательств позволяет на 30—40% уменьшить число рецидивов заболевания и почти в 2 раза повысить процент 5-летней выживаемости больных [5,7,11].
Разработаны два варианта пластики обширных сочетанных послеоперационных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица с применением микрохирургической аутотрансплантации реберно-мышечных лоскутов на единой сосудистой ножке [2,4,8,11,14]. Использование методик позволило в 88,6% случаев полностью восстановить функцию естественного питания, добиться естественного положения и объема движений глазного яблока, создать условия для дентальной реконструкции и эктопротезирования глазного яблока. Разработанные варианты микрохирургической аутотрансплантации костно-мышечных лоскутов позволяют одновременно с радикальным лечением проводить социальную реабилитацию больных с местнораспространенными опухолями челюстно-лицевой зоны.
Обобщен опыт ведущих онкологических центров мира по органосохраняющему лечению первичных злокачественных и метастатических опухолей костей и мягких тканей. Определены алгоритм предоперационного обследования и показания к выполнению органосохранных операций и комбинированного лечения. Разработаны варианты реконструктивно-пластических операций в зависимости от вида послеоперационных тканевых дефектов, направленные на адекватную анатомо-функциональную реабилитацию пациентов, с использованием различных аутотрансплантатов, в том числе костно-мышечных, кожнофасциальных, сосудистых. Функцию конечности удается сохранить у 90% больных.
Представлены методики химиолучевой, терморадио- и термохимиотерапии как компонентов комплексного радикального лечения пациентов [2,6,10,13]. Использование региональной перфузии химиопрепаратов, сочетающейся с гипертермией, в 20% наблюдений приводит к выраженному лечебному патоморфозу и снижению частоты рецидивов. Применение комбинированного и комплексного методов лечения позволяет расширить показания к органосохраняющему хирургическому вмешательству даже при первично нерезектабельных опухолях у 60—87% больных [3,7,9,12]. На основании анализа результатов многолетних исследований НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова предложен патогенетически обоснованный подход к формированию группы больных с первичной меланомой кожи, у которых вероятность регионарного метастазирования выше 50%.
Проведен статистически достоверный анализ зависимости частоты регионарного метастазирования от 12 клинико-морфологических факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного, выявлены факторы риска метахронного регионарного метастазирования с учетом локализации первичного очага. Показано, что выполнение избирательной профилактической регионарной лимфаденэктомии, наряду с широким иссечением меланомы кожи нижних конечностей, позволяет улучшить результаты 5-летней выживаемости на 28,8. Результаты 10-летних наблюдений свидетельствует лишь о тенденции к повышению выживаемости на 10,3% [2,3,5,9,12,14]. Разработана оригинальная методика фотодинамической терапии злокачественных опухолей кожи, характеризующихся большой площадью поражения [6,10,12].
Впервые при фотодинамическом лечении научно обоснован и внедрен прием фракционирования терапевтической дозы света, базирующийся на выявленной способности фотосенсибилизатора фотосенса длительно (до 2 мес) сохранять терапевтическую концентрацию в опухолевой ткани. Циторедуктивный эффект достигается в течение 5-10 сеансов лазерного облучения области опухолевого поражения. Способ позволяет добиться ремиссии заболевания с полной и частичной регрессией опухоли в 80% наблюдений [3,5], а также избежать непосредственных осложнений фотодинамической терапии, развивающихся при применении стандартных методик в результате аутоинтоксикации, связанной с большой площадью и глубиной некроза в зоне опухоли. Внедрение способа в клиническую практику позволит расширить контингент больных со злокачественными новообразованиями кожи, подлежащих фотодинамической терапии. Высокая эффективность методики, использование отечественного оборудования и препарата, хорошая переносимость пациентами, возможность проведения лечения также и в амбулаторных условиях делают метод перспективным и доступным для широкого применения.
Представлена комплексная система дозиметрического, технологического и компьютерного обеспечения электронной лучевой терапии, проводимой при лечении онкологических больных с помощью аппаратов последнего поколения - линейных ускорителей электронов. На сегодняшний день электроны являются практически единственным видом излучения, используемым при дистанционном варианте интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), при котором возможно подведение высоких однократных очаговых доз на заданную глубину без поражения окружающих опухоль нормальных тканей [2,3,10]. В России с этой целью используют два вида ускорителей: "Микротрон-М" (Россия) и SL20 (Великобритания). Авторами [4,10,11] проведен анализ радиационных характеристик электронных пучков обоих ускорителей, рассмотрены тубусный и бестубусный варианты формирования полей облучения при проведении ИОЛТ.
Предложена формула, позволяющая выбрать адекватную энергию электронного излучения при облучении на ускорителе "Микротрон-М" с использованием болюсов толщиной более 1 см. Проведен анализ изменения радиационного выхода и размера поля при проведении облучения на расстоянии источник - поверхность, отличном от номинального. Предложены формулы для соответствующих дозиметрических расчетов. Использование полученных результатов в клинической практике позволяет повысить эффективность лучевого лечения больных, а также снизить лучевые нагрузки на окружающие здоровые ткани и органы. Представлена оригинальная методика использования общей газовой гипоксии в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при ИОЛТ [8,11,15]. Способ позволяет существенно повысить дозу интраоперационного облучения без повреждения окружающих нормальных тканей, не увеличивает частоту и степень тяжести лучевых реакций и осложнений. Разработана поликомпонентная щадящая методика анестезиологического пособия. Сбалансированная анестезия включает транквилизатор (реланиум, седуксен), анальгетик (фентанил), нейролептик (дроперидол), общий анестетик (калипсол), ингибитор кининогенеза (контрикал). Методика относится к высотам технологиям лучевого лечения и может быть осуществлена в стационарах, оборудованных ускорителями электронов [6,7,14].
Разработана оригинальная методика фотодинамической терапии (ФДТ) больных с первичным и метастатическим злокачественным поражением плевры, сопровождающимся развитием специфического экссудативного плеврита [1,2,6]. Впервые в предлагаемом способе ФДТ доставка лазерного излучения осуществляется непосредственно к опухолевым очагам на плевре путем установки и фиксации в плевральной полости нескольких цилиндрических диффузоров длиной 9 см на срок до 5—10 дней, что позволяет проводить лечение. В качестве фотосенсибилизатора использован отечественный синтетический препарат фотосенс - сульфированный фталоцианин алюминия, способный не менее 3нед. сохранять терапевтическую концентрацию в опухолевой ткани после однократного внутривенного введения [3,7,9,13].
Циторедуктивный эффект достигается в течение 5—10 сеансов ФДТ при фракционировании терапевтической дозы облучения. Плотность энергии облучения 1 сеанса лечения составляет 50 Дж/см2 для каждой зоны облучения. Способ позволяет добиться полной или частичной деструкции первичных или метастатических опухолевых очагов плевры, предотвращения возникновения и прогрессирования специфического экссудативного плеврита, возможности осуществления терапии обширных по площади опухолевых поражений. Внедрение методики в практическое здравоохранение позволяет расширить арсенал методов противоопухолевого лечения первичных и метастатических злокачественных опухолей плевры.
Разработаны варианты оперативных вмешательств, отмечены особенности бронхопластических операций и изолированных резекций бронха с моно- и полибронхиальными анастомозами и сохранением всей легочной ткани при карциноидах [2,4,6,8,10].Уточнены возможности эндоскопической хирургии как вспомогательного или радикального самостоятельного вида лечения в зависимости от морфологического варианта карциноида: при высокодифференцированном варианте центрального карциноида эндоскопическая хирургия является радикальным методом лечения. Определены основные факторы прогноза, включающие степень дифференцировки опухоли, распространенность опухолевого процесса и радикальность выполненной операции.
Адекватный объем операции и регионарной лимфаденэктомии обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 100% больных с высокодифференцированным карциноидом, у 90% с умеренно дифференцированным карциноидом даже при регионарных метастазах, которые были выявлены у 17,5% оперированных. При низкодифференцированном карциноиде 5-летняя выживаемость больных составляет 37,9%, что приближается к таковой при мелкоклеточном раке легкого — 18,6% [2,5,11]. Разработана методика комбинированной общей анестезии при эндоскопической лазерной деструкции опухолей гортани, трахеи и бронхов, осуществляемая на основе сбалансированных доз средств общей анестезии (мидазолам, пропофол, фентанил, калипсол) в сочетании с профилактическим применением анальгетика периферического действия (кетопрофен или баралгин) и местной анестезии дыхательных путей [4,8,9,12].
Достигаемые при этом анестезия и арефлексия обеспечивают выполнение лазерной деструкции опухолей гортани с сохранением адекватного самостоятельного дыхания пациента. При операциях на трахее рекомендуется комбинированная общая анестезия с объемной ИВЛ через дыхательный ригидный бронхоскоп, а при удалении опухолей нижней трети трахеи и главных бронхов — с высокочастотной ИВЛ. Такой дифференцированный подход повышает безопасность больного при этих операциях высокого риска. Разработана методика органосохраняющей операции местно-распространенного рака гортани iii стадии. Новизна разработки заключается в том, что при удалении опухоли путем гемиларингэктомии на стороне поражения выполняют пластику образовавшегося тканевого дефекта заднебоковой стенки гортани верхним рожком щитовидного хряща, а боковой стенки - перемещенным шейным кожным лоскутом [1,4,7,13]. Применение методики способствует более полной функциональной реабилитации гортани после гемиларингэктомии, полная реабилитация всех функций гортани достигнута у 83,3% пациентов при одногодичной безрецидивной выживаемости 86,4% [2,5,8,12].
С целью реабилитации больных местно-распространенным раком гортаноглотки. Кроме того, разработаны оригинальные оперативные вмешательства, позволяющие при опухолевом процессе ТЗ выполнять органосохраняющие, а при Т4 — реконструктивные операции [3,5,6,12]. В результате такого подхода становится возможным при резекции гортаноглотки в сочетании с ларингэкгомией восстановить пищеварительную и голосовую функции. Хирургическая реабилитация проведена 216 больным местнораспространенным раком гортаноглотки, из них 101 выполнена резекция гортаноглотки с сохранением гортани, 115 -различные варианты фаринголарингэктомии. Разработанные методики функционально-щадящих операций с сохранением гортани при ТЗ позволили добиться 5-летней выживаемости у 57% больных местнораспространенным раком гортаноглотки.
Методики реконструктивных операций по восстановлению пищеводного пути после круговой или субтотальной резекции гортаноглотки в сочетании с ларингэктомией при опухоли Т4 обеспечивают хирургическую реабилитацию у 41% больных при 5-летних сроках наблюдения за ними. Хирургические операции могут быть использованы в специализированных онкологических учреждениях. Предложена эффективная методика паллиативной терапии больных с неоперабельными опухолями пищевода, включающая сочетание эндоскопической аргоноплазменной коагуляции опухоли с последующей брахитерапией с высокой мощностью дозы излучения [6,8,14,15]. Методический прием осуществлен в НИИ онкологии им. проф. H. Н. Петрова впервые в России. Клинический опыт применения аргоноплазменной коагуляции насчитывает 500 сеансов у 90 больных раком пищевода. При этом полный регресс опухоли отмечен в 84% наблюдений, частичный - в 93,5%. У 1/4 больных лечение проведено в амбулаторных условиях. Средняя выживаемость больных составила 15 мес. 40 больным на втором этапе лечения выполнялась внутрипросветная брахитерапия с высокой мощностью дозы излучения. Средняя выживаемость пациентов в этой группе составила 21 мес. Применение методики в клинической практике обеспечивает полную или частичную ликвидацию дисфагии при минимизации возможных осложнений у больных со стенозирующим раком пищевода.
Разработаны диагностический и лечебный алгоритмы при опухоли Вильмса у детей [4,7,8,10,14]. Существенное значение имеет использование в диагностическом алгоритме в качестве метода первичной диагностики долечебной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием, позволяющим не только морфологически верифицировать диагноз до начала лечения (по данным авторов, в 92,5% наблюдений), но и выявить больных в группе высокого риска. Выявление больных с анапластическим типом опухоли на этапе первичного обследования позволяет до этапа хирургического вмешательства использовать адекватные схемы полихимиотерапии.
Использование в качестве основной терапевтической программы протокола SIOP 93-01 позволяет достичь высоких результатов лечения больных с опухолью Вильмса: выживаемость при I-II стадии составила 95%, при III — 32%, при IV — 57%. Применение циторедуктивных операций (иефрэктомия и удаление солитарных метастазов) у больных с IV стацией процесса, широкое использование агрессивных схем терапии, разработанных для группы высокого риска, способствуют увеличению выживаемости почти на 30%, и сейчас она составляет 75% [1,3,5,10]. Гипербарическая оксигенация (ГБО) является эффективным средством детоксикации и стимуляции процессов регенерации. Разработаны практические рекомендации по использованию методики в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения осложнений раннего послеоперационного периода (постгеморрагическая анемия, стимуляция перистальтики кишечника, стимуляция регенерации, уменьшение лимфореи), а таюхе предупреждения и купирования таких осложнений полихимиотерапии, как лейкопения (55,6% против 71,9% у больных, которым противоопухолевое лечение проводилось без сеансов ГБО [4,7,9].
Заключение. Одним из основных требований сегодняшнего дня по подготовке врача-онколога является необходимость научно-обоснованной организации работы с использованием нового подхода в приобретениях знаний, умений и профессиональных навыков для определения первичной профилактики рака и формирования качественного мыслящего специалиста-онколога. Таким образом, использование в учебном процессе и практической работе нового методического пособия для хирургов-онкологов повышает их уровень знаний и существенно поможет в будущей профессиональной деятельности.
ЛИТЕРАТУРА
- Анохина В. В., Урляпова Н. Г. Динамика смертности населения Астраханской области. / /Астраханский мед. журнал, 2006-№2-с.53-58.
- Брамберга В. М., Сопильняк М. Г. Состояние и пути усовершенствования онкологической службы в России. // Росс. журнал онкологии, 2007-№4-с.144-142.
- Ганцев Ш. X. Учебник по онкологии, 2006-с.333.
- Абисатов X. А. Клиническая онкология. В 2-х томах. / Алматы, 2007-с.367.
- Дудик Ю. Е. Смертность от рака молочной железы в Краснодарском крае в 1995-2005гг. //Росс. онкол. журнал, 2002-№4-с.42-44.
- Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (esmo). Под ред. С. А. Тюляндина, Н. И. Переводчиковой.-М., 2006.
- Сдвижков А. М., Борисов В. И., Васильева И. Д. и др. Профилактика и ранняя диагностика рака. // Сибирский онкологический журнал, 2008-прилож.2-с.72-74.
- Павлов К. А., Березкин Д. П., Шабашова Н. Я., Миротворцева К. С. Критерии опрееления групп населения высокого риска заболеваемости злокачествееными опухолями. // Вопросы онкологии, 2004-№3-с.70-72.
- Пачес А. И., Ольшанский В. О., Любаев В. Л. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани.- М., 2003-с.88.
- Попова Т. Н., Артеменко Л. И. Тактика при непальпируемых доброкачественных новообразованиях молочных желез в амбулаторных условиях. // Вопросы онкологии, 2006-№4-с.67-74.
- Цетовский М. С. Раннее выявление рака молочной железы. // Вопросы онкологии. 2008-№1-с.77-84.
- Чаклин А. В. Основные тенденции в борьбе со злокачественными опухолями. // Росс. онкол. журнал, 2009-№1-с.123-125.
- Waterhouse J., Muir C., Powell J., Shanmugarannam K. Cancer Incidence in Five Continents. / JARS-2003- Vol. IV.
- Clinton S. K., Viser M. J. Nutrition and experimental breast cancer./ Cancer , Philad., 2006-Vol.58-p.1818-1825.
- Cohen L. A., Thompson D. O., Macura Y. et al. Dietary fat and mammary cancer. Promoting effects of different dietary fats on nitrosomethylurae included rat mammary tumorigenesis./ J. Nat. Cancer, 1996-Vol. 77-p.33-42.