Одно из первых упоминаний о поджелудочной железе (ПЖ) обнаружено в Талмуде, где она названа «пальцем Бога». И это определение не случайно. Да и в последующем ПЖ была окружена многочисленными мифами и загадками. А все благодаря тому ,что эта маленькая железа ( длина у взрослого мужчины до 18 см, масса до 100 г) обладает огромными возможностями, которые трудно сопоставить с функциональными возможностями любого другого органа человеческого организма. Хронический панкреатит (ХП) входит в число важных проблем здравоохранения. К этому заболеванию относят воспалительные процессы ПЖ продолжительностью более 6 месяцев, обычно, проявляющиеся болями и диспепсией. Морфологические изменения при ХП в значительной степени сохраняются даже после того, как причина поражения ПЖ удалена. Эти изменения часто необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию и, как результат, - ослабление или даже потеря экзокринной и эндокринной функций ПЖ.
За последние 30 лет отмечен более, чем 2-кратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В экономически развитых странах ХП заметно «помолодел», средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50-ти до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 75%. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой ПЖ, которая развивается на фоне ХП. Как известно, сахарный диабет (СД) становится, буквально, болезнью века. При этом накапливается все больше фактов о связи ХП с СД. Наряду с гипергликемиями, чаще при хронических алкогольных панкреатитах, наблюдаются также и гипогликемии. Подобные «утренние» гипогликемии опасны для водителей и, особенно, для летчиков. В настоящее время заметно возросли возможности своевременного распознавания ХП, в первую очередь, за счет использования ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и усовершенствованных лабораторных тестов. Однако, диагностика ХП остается одной из сложных проблем гастроэнтерологии.
Значительно усовершенствована лечебно-профилактическая помощь больным ХП с учетом этиологии панкреатита (билиарной или алкогольной). Лечебно-профилактические мероприятия (санация билиарной системы, алкогольная абстиненция), применение современных ферментных препаратов дают ободряющие результаты. Существенно шире стали использоваться эндоскопические методы лечения: папиллосфинктеротомия и другие средства при стенозе протоков. Клиническая анатомия и физиология ПЖ. Поджелудочная железа - один из важнейших органов пищеварения. Продукция ферментов и бикарбонатов ПЖ в значительной мере определяет эффективность пищеварения. Жизненно важной функцией ПЖ является продукция инсулина.ПЖ человека представляет собой паренхиматозный орган, делится на 4 части: головку ( самая большая масса), шейку, тело и хвост.
ПЖ расположена забрюшинно. Головка железы тесно соприкасается с изгибом 12-перстной кишки (ДПК) , а хвост подходит к воротам селезенки. Длина железы, в среднем, 10-15 см, ширина в области головки 2-4 см ,в области тела - 1,5-3 см,в области хвоста - 1,5-2,5 см. В УЗИ- изображении эти показатели несколько меньше. Расширение и уплотнение головки железы может приводить к сдавлению общего желчного протока и вызывать желтуху. Те же процессы в хвосте поджелудочной железы ведут к нарушению проходимости селезеночной вены и развитию портальной гипертензии. Основу железы составляют ацинусы Ацинусы
образованы паренхиматозными или ацинарными (ацинозными) клетками и центроацинарными клетками, образующими начальную часть протоков,так называемый, вставочный проток или каналец. Из вставочного протока секрет поступает во внутридольковый проток, далее- в междольковый и, наконец, в главный проток ПЖ. Последний,сливаясь с общим желчным протоком, поступает в ампулу большого дуоденального сосочка.
Примерно у 20% людей главный проток изливается в ДПК самостоятельно через малый дуоденальный сосочек. Большой дуоденальный или фатеров сосочек расположен, обычно, в 7 см от привратника. Секрет ПЖ состоит из 2-х компонентов: неорганического и органического. Дуктальный и центроацинарный эпителий выделяет секрет, богатыйэлектролитами,особенно,бикарбонатами ,в составе водного раствора. Функция этого компонента секрета ПЖ - нейтрализация поступающего в ДПК кислого желудочного содержимого и перевод желудочного пищеварения в кишечное (полостное и начальный этап пристеночного). Основным стимулятором секреции неорганического компонента является секретин,вырабатывающийся S-клетками слизистой оболочки ДПК в ответ на поступающую из желудка соляную кислоту.
Объем панкреатической секреции в сутки достигает 2,5 л (это часто больше,чем объем молока,секретируемого молочными железами женщины на пике лактации). ПЖ производит больше белка на грамм ткани,чем любой другой орган,выделяет 6-20 пищеварительных ферментов и проферментов в сутки,причем,в настоящее время выделено более 20 этих ферментов. ПЖ синтезирует и секретирует пищеварительные ферменты с огромным (приблизительно 10- кратным запасом). Такой широкий спектр ферментов и большая их масса делают ПЖ «.. .королевой физиологии пищеварения».
Лечение хронического панкреатита. В последние годы усовершенствованы основные лечебные мероприятия, проводимые при ХП. Это касается прежде всего этиотропной направленности лечения. В настоящее время существенно большее значение придают режиму абстиненции при алкогольном и строгому соблюдению диеты при билиарном хроническом панкреатите. Диету рассматривают как метод предупреждения провоцируемой миграции мелких желчных камней. При проведении этих мероприятий отчётливое улучшение состояния наблюдается примерно у 2/3 больных. В большинстве случаев обострение хронического панкреатита купируют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности ПЖ непрямыми методами (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов, антациды), при наличии перипанкреатита — антибактериальные средства.
После стихания обострения применяют ферментные препараты (креон и др.). Немногим более 20% больных, поступающих в стационар в связи с обострением ХП, оказываются резистентными или относительно резистентными к консервативной терапии. Половина из них не соблюдает диеты и режима абстиненции даже в стационаре. Предлагать им операцию не следует. Другая половина выполняет все или большинство рекомендаций и всё же улучшение не достигается. У этой группы больных имеются показания к хирургическому лечению.
Консервативное лечение. Консервативное лечение ХП можно разделить на три этапа. Первый — оказание неотложной помощи больному с тяжёлым обострением ХП, приближающегося по симптоматике к острому панкреатиту. Второй — оказание помощи при обострении хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе, не достигающего степени острого панкретита. Третий — поддерживающая терапия после стихания явлений обострения. Неотложная помощь больному с тяжелым обострением ХП. Характерными проявлениями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей интоксикации. Оценить тяжесть состояния таких больных и установить прогноз помогают критерии Рансона. Критерии тяжести панкреатита по Рансону (S. Ranson, 1974)
К факторам, отягощающим течение и прогноз болезни следует добавить стойкую тахикардию, гипотонию (АД ниже 90 мм. рт. ст.) и уменьшение диуреза с гиперкреатининемией (уровень креатинина более 120-180 ммоль/л). Последний показатель особенно важен при тяжёлом течении панкреатита. Принципы неотложной помощи больным этой группы: Уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, приём ингибиторов протонной помпы, антацидов или блокаторов Н2-рецепторов второго — третьего поколения, внутривенное введение сандостатина. Борьба с отёком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид и др.).Предотвращение ферментной интоксикации (контрикал, гордокси др-).
Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола, анальгина или наркотических анальгетиков, часто в сочетании со спазмолитическими средствами). Коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, растворы глюкозы низкой концентрации). Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними с помощью антибиотиков (цефуроксим, цефобид, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). 2. Терапия при обострениях ХП , не достигших степени острого. Диета. Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита очень чувствительны к характеру питания. При тяжёлых обострениях ХП, обычно ,протекающих с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1-3 сут, корригируя водно-электролитный баланс парэнтеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию. Обычно начинают с диеты №16 или 1бп, а далее переходят на диету №5 или 5п.
В период обострения потребление жира уменьшают до 70 - 80 и даже 50 г в сутки, белка — до 100 - 110 г, питание пяти- или шестиразовое. При подборе продуктов обращают внимание на их характеристики, в частности, рекомендуют приготовление блюд из парного мяса, живой рыбы. В первые дни обострения желательно употреблять слизистые супы, домашний творог, жидкие каши, мясные тефтели и фрикадельки, подсушенный хлеб или белые сухари. Медикаментозное лечение основано на сочетании холино- и спазмолитических препаратов с ингибиторами протонной помпы, либо антацидами и блокаторами Н2-рецепторов, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами. Холино- и спазмолитические препараты (атропин, платифиллин, последние годы хорошо зарекомендовал себя селективный миотропный спазмолитик дюспаталин, тропный к сфинктеру Одди, и, соответственно, имеющий существенные преимущества) применяют в средних дозах внутрь и подкожно, как правило, при болевых формах ХП.
В качестве антацидов используют алмагель, фосфалюгель и другие жидкие щелочные смеси. При выраженном болевом синдроме широко применяют ингибиторы протонной помпы с блокаторами Н2- рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.)- Антациды в сочетании с препаратами кальция могут несколько уменьшить стеаторею. При наличии признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ (стеаторея, полифекалия, снижение массы тела) широко используются ферментные препараты. В настоящее время установлено, что препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами: высокой специфической активностью липазы; устойчивостью к желудочному соку; быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом; коротким временем растворения оболочки микрокапсул в тонкой кишке; быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке; активным участием в полостном пищеварении.
Современным требованиям, предъявляемым к ферментным препаратам, отвечает креон 10 ООО и креон 25000, представляющие собой новую лекарственную форму для замещения ферментной недостаточности ПЖ. Препарат характеризуется быстрым и равномерным распределением активного вещества в желудке с полной защитой от инактивации ферментов кислотой желудочного сока. Это достигается путем наполнения желатиновой капсулы минимикросферами с панкреатином диаметром 1,0 - 1,2 мм, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Растворяясь в желудке за несколько минут, капсула освобождает минимикросферы, которые сохраняют резистентность к действию высококислотного желудочного сока в течение 2 часов. Минимикросферы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты. Таким образом, обеспечивается быстрое наступление действия препарата в тонкой кишке.
Для большинства больных с нарушением внешнесекреторной функции ПЖ приема 25000-40000 Ед. липазы во время еды вполне достаточно для ликвидации стеатореи. При добавлении к стандартному лечению панкреатином антисекреторных средств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы) эффективность ферментных препаратов повышается, поскольку их оптимальное действие обеспечивается при рН>5 в просвете тонкой кишки. Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять больным хроническим гепатитом или циррозом печени, а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишки, особенно, протекающих с диареей. При тяжёлой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К), а также витамины группы В.
Критерием эффективности ферментной терапии является уменьшение диспепсического синдрома, включая прекращение поносов и стабилизацию массы тела. Резкое снижение стеатореи желательно, но не является абсолютным требованием. Приём ферментных препаратов может продолжаться годами. Во всяком случае, опыт показывает, что стихание выраженного обострения ХП занимает чаще 3-5 недель, а на полное стихание явлений обострений хронического панкреатита уходит, обычно, 6-12 мес. Желательно весь этот период ферментотерапию не прерывать. Помимо заместительной терапии, экзогенные ферменты, особенно, в сочетании с антисекреторными препаратами, по закону обратной связи обладают свойством подавлять собственную панкреатическую секрецию, дают покой железе, что приводит к уменьшению болевого синдрома. В последнее десятилетие для купирования боли при обострении ХП ферментные препараты стали назначать значительно чаще.
Обезболивающее действие их связано с тем, что попадание ферментов ПЖ, прежде всего трипсина, в ДПК приводит к разрушению регуляторных белков — рилизингпептидов секретина и холецистокинина. Разрушение этих белков экзогенными ферментами прекращает высвобождение соответствующих гормонов, снижает панкреатической секрецию, что уменьшает давление в протоках и паренхиме ПЖ и купирует болевой синдром. В настоящее время использование панкреатических ферментов для снижения интенсивности болей вошло во многие руководства для практических врачей,например,Американской гастроэнтерологической ассоциации. Нередко обострения ХП сопровождаются развитием перипанкреатита (выявляют при выполнении УЗИ и КТ) и холангита. В этих случаях назначают антибиотики: цефобид (цефоперазон) по 1 - 2 г 2 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно, или цефуроксим (аксетин, зинафер) по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно в течение 7-10 дней.
В амбулаторной практике применяют доксициклин по 0,1 г 1 - 2 раза в сутки на протяжении 6-8 дней или ципрофлоксацин по 0,25 г 3 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней, либо норфлоксацин 400 мг 2раза в день и метронидазол по 0,5- Зраза в день, внутрь 5-7 дней. При выраженном перипанкреатите и недостаточной эффективности антибактериальной терапии возникает предположение о наличии нечувствительной микрофлоры, в частности, хламидий. В этих случаях проводят лечение абакталом (пефлоксацин) и сумамедом (азитромицин).У сравнительно немногих больных, главным образом, при интерстициальном и паренхиматозном вариантах ХП, протекающего с выраженным отёком ПЖ, значительной и стойкой гиперамилаземией возникают показания к антиферментной терапии. Препараты этой группы вводят капельно внутривенно: контрикал 1-2 раза в сутки по 20 000 ЕД в 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида (курс лечения 7 -10 дней), гордокс (апротинин) в дозе 100 000 ЕД. Аллергические реакции на введение этих препаратов возникают у 7 - 10% больных. Наиболее тяжёлым осложнением является анафилактический шок. Эти отрицательные реакции существенно ограничивают возможности применения антиферментных препаратов.
У трети пациентов ХП отмечается упорный болевой синдром. На первой ступени назначаются селективные миотропные спазмолитики+ферментные препараты. Следующая ступень: НПВС и ненаркотические аналгетики: парацетамол, анальгин, баралгин. На высоте обострения вводят 2-5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1-3 раза в сутки или 2-3 мл баралгина, а также пентазоцина (фортрала) в дозе 30 мг внутримышечно. После уменьшения боли принимаются эти же препараты внутрь после еды по 2-3 таблетки в сутки. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 3-4 г, а у лиц с хронической алкогольной интоксикацией доза должна быть уменьшена по крайней мере на 1/3. В отдельных случаях, особенно, при интенсивных болях, назначают наркотические аналгетики: 1 мл 1 - 2% раствора промедола подкожно или внутримышечно 1-3 раза в сутки, обычно, в течение не более 3 дней. С этой же целью применяют трамадол (трамал, синтрадон) по 1-2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно либо внутривенно (медленно) или по 1 - 2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1-3 раза в сутки. Используется также бупренорфин (торгезик) в дозе 300 мгк в ампуле и 200 мгк в таблетке.
Наркотические анальгетики желательно применять У трети пациентов ХП отмечается упорный болевой синдром. На первой ступени назначаются селективные миотропные спазмолитики+ферментные препараты. Следующая ступень: НПВС и ненаркотические аналгетики: парацетамол, анальгин, баралгин. На высоте обострения вводят 2-5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1-3 раза в сутки или 2-3 мл баралгина, а также пентазоцина (фортрала) в дозе 30 мг внутримышечно. После некоторого уменьшения боли больные принимают эти же препараты внутрь после еды по 2-3 таблетки в сутки. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г, а у лиц с хронической алкогольной интоксикацией доза должна быть уменьшена по крайней мере на 1/3.
В отдельных случаях, особенно при интенсивных болях, назначают наркотические аналгетики: 1 мл 1 - 2% раствора промедола подкожно или внутримышечно 1-3 раза в сутки, обычно в течение не более 3 дней. С этой же целью применяют трамадол (трамал, син-традон) по 1-2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно либо внутривенно (медленно) или по 1 - 2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1-3 раза в сутки. Используется также бупренорфин (торгезик) в дозе 300 мгк в ампуле и 200 мгк в таблетке. Наркотические анальгетики желательно применять подряд не более 3-4 дней . Почти у трети больных, длительно страдающих ХП, развиваются нервнопсихические расстройства. Причины их различны: многолетние болевые атаки болезни, хроническая "ферментная интоксикация" (повышенная концентрация ферментов в сыворотке крови), недостаточное всасывание витаминов. Этим больным показаны заместительная витаминотерапия и психотропные средства. Наиболее часто используют диазепам (седуксен), мезапам (медазепам, рудатель), амитриптилин, сульпирид. В последние годы применяют также золофт (сертралин) и гептрал (адеметионин), существенно реже - небольшие дозы стелазина (2 мг), мелипрамина (10 мг). Мелипрамин также нежелательно применять более 3-4 дней из-за опасности привыкания. Через 3-10 дней от начала комплексного лечения при условии соблюдения диеты и полной абстиненции у 65 - 75% больных заметно уменьшается выраженность болевого и диспепсического синдромов. В очень небольшом числе случаев, когда с помощью других методов лечения не удаётся ликвидировать отёк ПЖ и боли, проводят близкофокусную лучевую терапию (4-6 сеансов облучения по 30 - 40 рад), которую большинство пациентов хорошо переносят. За рубежом в этих случаях используется также чрескожная блокада стероидами чревных узлов.3. Поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения ХП.
Поддерживающая терапия особенно важна на протяжении первых 6 -12 месяцев после стихания выраженного обострения ХП. Именно в этот период решается в значительной мере вопрос о возможности ближайших рецидивов болезни. Одной из самых важных задач является коррекция условий жизни, которую необходимо провести больному, перенесшему выраженное обострение ХП. Уже указывалось, что добиться режима абстиненции у человека, привыкшего к большим дозам спиртного, а у гурмана - соблюдения диетических ограничений, очень трудно, но необходимо. Разговор врача с больным о диетических ограничениях лучше начинать с такого положения: "Ваш характер питания - одна из причин развития болезни. Для предупреждения рецидивов необходимо его изменить". В поддерживающую терапию входят ферментные препараты, длительный приём которых необходим, а в случае появления болей используются ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов. Лица, получившие в период обострения ХП психотропные препараты, продолжают их приём в течение 1-3 мес.
Вопрос о смене характера работы стоит у лиц постоянно контактирующих со спиртом или постоянно пребывающих в командировках. В первом случае ,практически, невозможно добиться режима абстиненции, во втором - самых скромных диетических ограничений. Комплексное консервативное лечение обострений ХП в специализированном отделении даёт непосредственный положительный эффект в среднем у 80 - 85% больных. Остальные 15-20% больных, лечение которых оказалось малоэффективным, делятся примерно на две равные по численности группы: 1)больные, консервативное лечение которых привело к незначительному улучшению из- за несоблюдения диеты и режима абстиненции даже в условиях стационара.
Предлагать им хирургическое лечение в отсутствие грубых анатомических изменений главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка, а также чревного ствола нецелесообразно; 2) пациенты с доказанными грубыми анатомическими изменениями главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка и чревного сплетения. Эти больные нуждаются в хирургическом лечении. ХП относится к заболеваниям со склонностью к рецидивам. При своевременной диагностике и тщательном лечении у 2/3 больных патологический процесс в железе стихает. Благоприятного течения болезни удается достичь лишь при точном соблюдении мер вторичной профилактики.
ЛИТЕРАТУРА
- Хазанов А.И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1977. - N 1. - с. 56-58.
- Губергриц Н. Б. , Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. - Донецк. 2002. - 413 с.
- Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. Том 2. Болезни кишечника и поджелудочной железы. - Под ред. Калинина А.В., Хазанова А. И. - М. - ГИУВ МО РФ. - 2002. - 325 с.
- Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней. Том 2. Болезни органов пищеварения. По ред. А. И. Хазанова. М. - М. - 480 с.
- Маев И.В. , Казюлин А.Н., Кучерявый Ю. Н. Хронический панкреатит. М. М. - 504 с.
- Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Морозова Н.А., Тишкина Н.Н. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии // Фарматека. - 2003. - N 7. - С. 39-44.
- Калинин А.В. Хронический панкреатит: этиология,классификация, клиника,диагностика,лечение и профилактика. Методические рекомендации. -1999. - 27 с.
- Каретерс Д.М. Мальабсорбция: в кн. Хендерсон Д.М. «Патофизиология органов пищеварения». М. - 1997. - С.45-89.
- Wood J.D., Alpers D.H., Andrews P.L.R. Fundamentals of neurogastroenterology Gut 1999. - 45 (suppl. II). - 6-16.
- Калинин А.В., Хазанов А.И.,Потехин Е.А.,Джанашея И. Хронический панкреатит: этиология,классификация,клиника,диагностика,лечение и профилактика. Учебно-методическое пособие. - М. - ГИУВ МО РФ, ГВКГ. им.Бурденко. - 2006. - 50 с.
- Atlas of Clinical Gastroenterology // A. Forbes? J.J. Misiewicz, C.C. Compton et al. - 3-ed/ - Edinburgh et al. : Elsevier Mosby. - 2005. - 358 p.