Клинически опыт и сравнительный анализ применения местных анестетиков при регионарной анестезии у больных хирургического профиля

Со времени первоначального описания в 1899 году Августом Биром спинномозговая анестезия (СА) испытала и периоды популярности, и забвения. Популярность связана с несомненными достоинствами метода: простотой и доступностью, способностью надежно блокировать болевую импульсацию, обеспечением релаксации, предотвращением развития многих нейровегетативных реакций, сохраненным сознанием больного. Наркоз расширил область вмешательства хирурга; наркоз стал продолжительнее и глубже. Очень своевременно, при первых серьёзных осложнениях, связанных с наркозом, прозвучали мудрые слова великого ученого Н.И. Пирогова: "От того вида анестезии, в котором бывает уничтожена или значительно ослаблена рефлекторная деятельность, до смерти один только шаг. Существенное значение имела идея Крайля использовать наркоз только для выключения сознания, а обезболивание и расслабление мышц производить с помощью местной анестезии (1914). До недавнего времени к методам регионарной анестезии среди хирургов и анестезиологов было сдержанное отношение. С нашей точки зрения в основе такого отношения лежали следующие причины: 1. Низкая квалификация анестезиологов. 2. Недостаточная управляемость регионарной анестезии. 3.Малоэффективность наиболее доступных местных анестетиков. Всё это ограничивало показания к применению регионарной анестезии. С появлением более эффективных и сильнодействующих местных анестетиков расширились границы использования регионарной анестезии, в частности, у больных хирургического профиля. Такими препаратами стали бупивакаин гриндекс (Латвия), наропин (ропивакаин), фирмы «astrazeneca», поступающий последние годы на Казахстанский рынок. Методы регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной) с момента открытия и по сей день не потеряла своей актуальности. Появление новых безопасных и эффективных видов местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин) на рынке Казахстана позволяют получить адекватную анестезию у больных хирургического, травматологического, гинекологического профиля, поэтому повышение эффективности и безопасности СА является одной из основных проблем регионарного обезболивания.

Цель и задачи исследования. 1. Изучить характер и течение СА, осложнения и побочные эффекты при использовании местных анестетиков нового поколения бупивакаин гриндекс и наропина фирмы «astrazeneca». 2. Провести сравнительный анализ течения СА при использовании бупивакаина гриндекс и наропина с другими местными анестетиками при сходных методах проведения обезболивания.

Материалы и методы. На базе городской больницы №1 города Тараз за 9 месяцев 2011 года нами проведено исследование у 319 больных хирургического профиля оперированных под регионарной анестезией. Возраст больных составлял от 23 до 70 у мужчин и от 21 до 85 лет у женщин; из них мужчин - 178, женщин - 138. Операция проводились в экстренном и плановом порядке. Наряду с исследованием был проведён сравнительный анализ местных анестетиков: 2% раствора лидокаина, 0,5% раствора бупивакаина и 0,2% раствора наропина у больных хирургического профиля.

Производились следующие оперативные вмешательства: эндопротезирование тазобедренного сустава (93), Остеосинтез крупных трубчатых костей (154). Аппендоктомия (1), Кольпоперинеорафия (2), Удаление кандиломатоза вульвы (1), Удаление бартолиеновой железы (1). Гинекологические (удаление кандидамотоза вульвы и бартолиеновой железы, пластические операции) - у 8 больных; травматологические операции (операции на костях и суставах) составили 298 случаев. В этой группе СА проводилась 0,5% изобарическим раствором бупивакаина «Гриндекс».

Таблица 1 - Распределение больных по характеру оперативного вмешательства, объему и концентрации используемых местных анестетиков.

*Примечание: 0,2% раствор наропина был использован через эпидуральный катетер у больных хирургического профиля после абдоминальных операции в ранний послеоперационный период.

Распределение больных по характеру оперативного вмешательства, объему и концентрации используемых местных анестетиков представлено в таблице №1. Из таблицы видно, что оперированы были в основном лица мужского пола, основными анестетиками были, 2% раствор лидокаина который был применён у 215 больных, и 0,5% раствор бупивакаина был применён 93 больных. Новый локальный анестетик фирмы «AstraZeneca» 0,2% раствор наропина. Способ введения препарата указано в примечании в таблице № 1. с учётом низкой концентраций анестетик был использован только для обезболивания больных хирургического профиля в частности после абдоминальных операции в ранний послеоперационный период.Условия подготовки больных, техника и обеспечение СА были идентичными во всех группах. Накануне операции назначалось плановым и экстренным больным «водная нагрузка» до 1000мл у больных травматологического профиля, в частности при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава с учётом объёма операции и возможной кровопотери назначалось трансфузионная готовность по приказу М3 РК от 6 ноября 2009г № 666. Производилась стандартная премедикация с использованием холинолитиков, наркотиков, и антигистаминпых препаратов. В операционной начиналась инфузия кристаллоидных препаратов 10-15 мл/кг.

В положении сидя пунктировалось субарахноидальное пространство на уровне L2-3-4-5 при помощи "стандартной" иглы типа Квинке-Бебкока 22-25G длиной 80 мм срединным доступом по общим правилам. При поступлении ликвора в павильон иглы производилось ее вращение на 360° для подтверждения правильного местонахождения. Если ликвор не поступал из всех квадрантов, то это расценивалось как нахождение иглы рядом с дуральной муфтой и от введения анестетика отказывались, во избежание травмы и неадекватной блокады. Бупивакаин вводили в течение 1-2 мин, не смешивая с ликвором, в дозе 15 мг при операциях на нижних конечностях и 15-20 мг при полостных операциях. Лидокаин вводили от 80 до 100мг преимущественно пациентам молодого возраста, больным пожилого возраста дозировку уменьшали до 50-60 мг. После введения изобарического раствора больной находился в горизонтальном положении с возвышенным головным концом. Блок оценивали, исходя из правила дифференциальной блокады: уровень симпатической блокады находится выше уровня сенсорной, которая в свою очередь выше уровня моторной (разница приблизительно 2 сегмента). Сенсорный блок оценивали тестом с помощью иглы, моторный - по шкале Бромэджа. Мониторинг особенно тщательно осуществляли каждые 3 мин в течении первых 20 мин, учитывая факт постепенной фиксации МА структурами спинного мозга (Duthie, 1987; B.G. Covino, 1989). Производилось измерение АД, пульса и SpO2 (пульсоксиметр).

Результаты и их обсуждение. Начало действия блока наблюдалась от10 до 15 мин у лидокаина, от 15 до 30 мин у бупивокаина в связи физико-химической характеристикой препарата, при этом длительность блока у бупивакаина была очевидной - 3,5 - 4 часа при моноанестезии и не требовалась «эффекта отсутствия», тогда как у лидокаина до 1,5 часов, короткая продолжительность последнего требовало дополнения к спинальной анестезии введения внутривенных анестетиков и седативных препаратов. При СА бупивакаином отмечался центральный седативный эффект примерно в 50% наблюдений. Моторный блок оценивался как адекватный в 97,6%, за исключением недостаточности блока (2,4%). Сенсорный блок считался недостаточным когда по уровню не соответствовал ожидаемому, либо когда возникала необходимость в/в введения НА, кетамина и др.

В группе при применении лидокаина чаще имели место эпизоды нестабильной гемодинамики: снижение АД на 50-60 мм рт.ст. и урежение ЧСС могло произойти на любом этапе операции и ближайшего послеоперационного периода, в связи с этим проводилась инфузия коллоидов, а приблизительно половине - коррекция выраженной брадикардии атропином. В группе при применении бупивакаина изменения гемодинамики носили более мягкий и управляемый характер: АД снижалось до 90мм рт. ст. при имплантации цемента в костную ткань при эндопротезировании тазобедренного сустава, после введения глюкокортикоидов состояние относительно стабилизировалось, а введение атропина потребовалось не более чем в 5% случаев. Анестезия бупивакаином характеризовалась мягкостью и предсказуемостью: коллоиды применялись в случаях по поводу кровотечения, введения вазопрессоров не требовалось. В группе при использовании лидокаина отмечено 3 случая депрессии дыхания, в то время как, при применения бупивакаина нарушения дыхания не отмечено. К осложнениям мы отнесли выраженную гипотонию до 60 мм рт.ст и ниже (в группе №1(Л).- 20,6%, в №2(Б). - 2,4%). К побочным эффектам были отнесены постпункционные головные боли (ПГБ), тошнота, рвота, транзиторные расстройства мочеиспускания, кожный зуд. Побочные эффекты тоже были более выражены в группе №1. В группе №2 с применением бупивакаина ПГБ, в двух случаях чаще у женщин. Наблюдался один случай мышечной дрожи (купировался введением сульфата магния).

Вывод: применение анестетиков нового поколения амидного типа (бупивакаин) по результатам клинического исследования и сравнительного анализа (лидокаин) отличается эффективностью и высокой безопасностью при проведении регионарной анестезии у больных хирургического профиля. И дает возможность не использования наркотических средств обезболивания в ранний послеоперационный период (23 часа после операции).

ЛИТЕРАТУРА

1. Морган Д. Э. Клиническая анестезиология / Морган Д. Э., Михаил М.С.- Т3. M.: Бином, 2006. С. 88-92.
2. Морган Д. Э. Клиническая анестезиология / Морган Д. Э.,Михаил М.С.- Т3. M.: Бином, 1998.С.283-290.
3. Чибуновский В.А. Новые подходы к трансфузии и лечебной практике. Практическое пособие. - Алматы. 2001г.
4. Приказ и. о. М3 РК от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
5. Анестезиология и реаниматология Казахстана №2 (5) 2010 Научно практический журнал Республиканского общественного объединения «Федерация анестезиологов и реаниматологов» С. 3-5.