Термин «эрозия» происходит от латинского слова erosio - разъедание и в медицинском понимании этого слова означает поверхностное повреждение эпителия кожи или слизистых оболочек. Под эрозией шейки матки следует понимать дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки. Этот дефект возникает вследствие отторжения многослойного плоского эпителия, покрывающего наружную поверхность шейки матки (экзоцервикс) в результате острого воспалительного процесса, ракового процесса, химических, лучевых воздействий, травматических и других повреждений. Такие эрозии ранее называли «истинными эрозиями», тем самым подчеркивая их происхождение и противоставляя так называемым псевдоэрозиям («ложным эрозиям»), которые не обусловлены истинным повреждением многослойного плоского эпителия, а представляют собой замещение (нарастание) плоского эпителия на цилиндрический и при визуальном осмотре весьма напоминают эрозированную поверхность.
Эрозии шейки матки встречаются достаточно редко, составляя по данным различных авторов от 5 до 10% в структуре заболеваний шейки матки, существуют не долго и достаточно быстро эпителизируются. Исключение составляют дефекты на шейке матки, вызванные злокачественным процессом. Лечение «истинных» эрозий шейки матки по существу направлено на ликвидацию патологического процесса, их вызвавшего, и никогда не требует локальной деструктирующей терапии с применением физиохирургического воздействия (лазеро-, крио-, диатермокоагуляция и др.), так как они безусловно усугубляют патологический процесс и могут способствовать его распространению, вызывая еще большее эрозирование поверхности и дефект подлежащих тканей. Согласно последней отечественной классификации, предложенной Е.Б.Рудаковой (1996), следует выделять следующие основные виды псевдоэрозии: врожденная, приобретенная и рецидивирующая после уже проведенной ранее терапии шейки матки.
Врожденная псевдоэрозия представлена двумя формами - эктопией и эктропионом и встречается у 11,2 % женщин с псевдоэрозиями. Доказано, что в патогенезе врожденная эктопии и эктропиона большую роль играют гормональные факторы, в частности, воздействие большего количества эстрогенов, продуцируемым материнским организмом, состояние местного гуморального иммунитета (Купер А.Ф., 1989, 1997) и другие еще до конца не выясненные причины. Термин «эктопия» означает неправильное расположение ткани в несвойственных их местах. В данном случае речь идет о смещении границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки. Как известно, в норме у женщин репродуктивного возраста эта граница находится на уровне наружного зева, и цилиндрический эпителий, покрывающий цервикальный канал, не виден. Во внутриутробном периоде процесс смещения цилиндрического эпителия за внутренний зев является нормальным этапом развития шейки матки и, как правило, с возрастом граница двух эпителиев уже не видна. Однако это смещение цилиндрического эпителия на экзоцервикс может сохраняться вплоть до репродуктивного возраста, это же относится и так называемому «зиянию» или «вывороту» цервикально канала определяемому как врожденный эктропион, который встречается чрезвычайно редко.
Врожденная эктопия не требует локального воздействия на шейку матки, т.е. удаления цилиндрического эпителия с помощью физиохирургических методов, так же как и применения различных спринцеваний, мазей с алоэ, облепиховым маслом и другие, многие из которых являются биостимуляторами и могут привести к нарушению дифференцировки тканей. Большинство эктопий со временем не диагностируются в виду образования нормальной границы между двумя эпителиями благодаря естественным процессам, развития организма женщины. Эктопии являются врожденной, как правило «временной» патологией, не опасной в отношении малигнизации. Пациенток следует осматривать 1 раз в полгода с помощью кольпоскопии и РАР-тестах без использования биопсии шейки матки. При нарушениях менструального цикла - лечение этих нарушений, назначение рациональной контрацепции с использованием трехфазных препаратов.
Совершенно другим как по этиологии и патогенезу, так и по подходам к методам лечения, являются «приобретенные псевоэрозии», возникающие по влиянием тех или иных факторах. Они рассматриваются как полиэтиологическое заболевание, обусловленное воспалительными заболеваниями нижнего и верхнего отделов половых путей, в том числе заболеваний, передающихся половым путем, различными оперативными вмешательствами, особенно многократными абортами, беспорядочной половй жизнью, иммунологическими и гормональными нарушениями, травматическими воздействиями. Так, по данным В.Н.Прилепской и Т.А.Фокиной (1990), частота псевдоэрозий шейки матки у женщин с нарушениями менструального цикла в 5-6 раз превышает таковую в популяции, что является косвенным доказательством роли гармонального гомеостаза в ее этиопатогенезе.
Приобретенные псевдоэрозии - наиболее часто встречаемая доброкачественная патология шейки матки (65,6 % по данным Рудаковой Е.Б., 1996). Нередко приобретенная псевдоэрозия осложняется (или сочетается) с воспалительным процессом шейки матки, нарушениями менструального цикла, деформацией шейки матки и при отсутствии адекватного метода лечения - диспластическими изменениями той или иной степени выраженности. Подход к лечению больных в каждом конкретном случае должен определятся врачом индивидуально с учетом данных комплексного обследования.
Диагностический поиск при приобретенной псевдоэрозии всегда должен быть направлен на исключение (или выявление) возможной малигнизации процесса. с этой целью используется комплекс различных методов исследования: клинический, расширенная кольпоскопия с применением пробы с ацетоуксусной кислотой и пробы Шиллера, цитологические, гистологическое исследование, исследование на основные виды сексуально-трасмиссивных инфекций, изучение функции яичников по данным тестов функциональной диагностики и при необходимости - по уровню гормонов в плазме крови. Пациентки в неосложненной псевдоэрозией, как правило, не предъявляют жалоб. Жалобы появляются при наличии воспалительных процессов (бели, зуд и др.), нарушений менструального цикла, бесплодия. В случаях присоединения процессов малигнизации могут появляться сукровичные или контактные кровянистые выделения.
Лечение. Лечебные мероприятия при приобретенной псевдоэрозии должны быть направлены на ликвидацию сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища, нарушений менструального цикла, удаление патологически измененной ткани шейки матки или стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителия. Воспалительные процессы влагалища и шейки матки, безусловно, играют большую роль в персистенции псевдоэрозии кроме того они не позволяют провести полноценное обследование пациенток и изменяют цитологическую картину мазков - отпечатков.
Стимуляция регенерации многослойного плоского эпителия может быть достигнуто путем использования энергии низко частотного ультразвука и гелий - неонового лазера (Костава М.Н., 1994). Следует еще раз предостеречь врачей о использования с этой целью различных биологически активных средств в виде мазевых тампонов, гелей и т.д. Удаление патологически измененной ткани достигается с помощью физиохирургических методов, к которым относятся: коагуляция; криогенное воздействие; лазерокоагуляция; хирургические методы.
При осложненной псевдоэрозии в сочетании с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии необходимо устранение воспалительного процесса, в зависимости от выявленной этиологии (противотрихомонадные, противогрибковые, противовирусные, противохламидийные и другие средства.) по общепринятым в клинической практике схемам в соответствии с данными предварительного бактериоскопического и бактериологического и других методов лечения. Для лечения псевдоэрозии используются химические коагулянты, в частности, препарат солковагин (фирма «Солко», Базель, Швейцария). Эффективность лечения при неосложненных формах псевдоэрозии у молодых нерожавших женщин составляет 74,3% (Костава М.Н., 1994). При псевдоэрозии у больных с нарушениями менструального цикла производится предварительная коррекция цикла гестагенными препаратами из группы норстероидов (Норколут, примолют- нор) с 16-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в течение 3-4 месяцев под динамическим кольпоскопическим контролем и только после этого - локальное воздействие (крио-, лазеродеструкция и др.). При нарушенной архитектонике шейки матки - ее деформация в сочетании с псевдоэрозией- лазеродискрукция, диатермокоагуляция, хирургическое лечение в зависимости от выраженности процесса. При выявлении у больных с псевдоэрозией диспластических процессов тактика ведения определяется степенью их выраженности (CIN 1, CIN 2, CIN 3). Безусловно, больные с подтвержденной (CIN 3) подлежат лечению только у онколога, ведение больных с CIN 1 и CIN 2 может осуществляться квалифицированным гинекологом по всем общепринятым стандартам.
Профилактика. Для профилактики заболеваний шейки матки необходимо проведение своевременного лечения воспалительных процессов влагалища, шейки матки, матки и ее придатков; своевременная коррекция нарушений менструального цикла; рациональное ведение родов; предотвращение абортов; пропаганда культуры сексуальных отношений, использование современных методов контрацепции, и что особенно важно, при профилактике ятрогенной патологии - своевременная и правильная тактика ведения больных уже при первом обращении больной с применением скринингового исследования для предотвращения последующей малигнизации процесса.
ЛИТЕРАТУРА
- Заболевание шейки матки, влагалища и вульву» под редакцией профессора В.Н.Прилепской;
- Рудакова Е.Б. «Псевдоэрозия шейки матки // Автореф.дис....док. мед.наук»-М.1996.
- Фокина Т.А. «Комплексная терапия заболеваний шейки матки у больных с нарушением менструального цикла».// Автореф.дис.. .канд.мед.наук.- М., 1990.