Облитерирущие заболевания артерий нижних конечностей включают следующие основные нозологические единицы: облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, прогрессирующий тромбангит (болезнь Бюргера), неспецифический аорто-артериит. Наиболее часто в клинической практике встречаются первые два заболевания. Трудности возникают при наличии у больных множественных атеросклеротических поражений разных бассейнов. У таких больных операции сопровождаются частыми осложнениями как местного, так и общего характера. В связи с этим в последние годы уделяется большое внимание методу консервативной терапии. С середины 70-х годов стал широко применяться простагландин E,, который является аутогенным биологически активным веществом [2]. Представляет интерес обобщение опыта применения широко пропагандируемого препарата - вазапростана [3-5].
Цель исследования: Цель настоящей работы показать эффективность препарата от степени исходной ишемии.
Материалы и методы. Нами обобщены результаты лечения 88 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в возрасте от 50 до 75 лет. Среди них было 78 мужчин (88,6%) и 10 женщин (11,4%). Во всех случаях диагностирован атеросклероз с преимущественным поражением подвздошных и бедренных артерий. У 24 больных (27,3%) выявлено множественное (мультифокальное) поражение артерий. Степень ишемии определяли по классификации EFontaine - А. В. Покровского Ишемической болезнью сердца страдали 71 больных (80,7%), артериальной гипертензией - 35 пациентов (39,8%). Хроническая недостаточность мозгового кровообращения отмечена в 14 наблюдениях (15,9%), из них семь пациентов (7,9%) перенесли ишемический инсульт. Все больные находились под наблюдением ангиолога на протяжении 3-8 лет. Периодически проводилось лечение в стационарных условиях. Базовая терапия состояла из реологических растворов (реополиглюкина), трентала. На этом фоне у 88 больных проведено лечение внутривенным капельным введением вазапростана в дозе 60 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора со скоростью 0,96 мкг в минуту. Курс лечения состоял из 10-20 внутривенных инфузий препарата.
Результаты и обсуждение. Оценку эффективности использования вазапростана осуществляли на основании двух основных критериев: выраженности клинического улучшения и длительности сохранения позитивных изменений. В основу дифференцированной оценки результатов применения вазапростана при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей нами положена динамика основного симптома, характеризующего степень ишемии по классификации I.Fontaine (1954) и А. В. Покровскомого (1978). При ишемии II степени мы считаем результат «хорошим», когда наступил регресс перемежающейся хромоты и увеличилась продолжительность безболевой дистанции; «удовлетворительным» результатом считали исчезновение повышенной чувствительности конечности к холоду без заметного уменьшения перемежающейся хромоты; результат "без эффекта" был при отсутствии положительной динамики в течении заболевания.
При ишемии iii степени «хорошим» считали результат при исчезновении ишемических болей покоя; «удовлетворительным» - при уменьшении интенсивности ишемических болей покоя и возможности купирования болевого синдрома без использования наркотических анальгетиков; результат «без эффекта» констатировали, когда болевой синдром оставался на прежнем уровне При ишемии iv степени «хорошим» считали результат при заживлении трофических язве или раны после «малой» ампутации на уровне стопы, а «удовлетворительным», когда происходили атетивизация репаративных процессов и частичное заживление трофических язв результатом «без эффекта» считалась ситуация, когда прогрессировала декомпенсация кровообращения, приводящая к высокой ампутации конечности. Как видно из представленных данных, эффективность лечения вазапростаном зависит прежде всего от степени исходной ишемии. При этом существенного различия в клинических результатах в зависимости от конкретной топики поражения артериального русла не отмечалось.
Не менее важным критерием эффективности вазапростана мы считали длительность сохранения полученных позитивных изменений после проведенного курса лечения. Мы анализировали через какой период больной был госпитализирован вновь для повторного курса лечения или ампутации: через полгода (стабилизация процесса), через 2-3 месяца (медленное прогрессирование), в течение первого месяца (проводимое лечение неэффективно). Полученные данный демонстрируют явную зависимость отдаленных результатов лечения вазапростаном от степени исходной ишемии. Наиболее благоприятные результаты характерны для ишемии II степени. Существенного отличия между ишемией III и IV степени не отмечается, что позволяет объединять данных пациентов в единую группу «критической ишемии».
Нами проведен анализ причин, из-за которых курс лечения вазапростаном не был проведен, хотя показания к его применению имелись (критическая ишемия конечности при невозможности выполнить реконструктивное вмешательство на магистральных артериях). Эти причины распределились следующим образом: наличие противопоказаний (выраженная сердечно-сосудистая, почечная и печеночная недостаточность) - 8,4% случаев; индивидуальная непереносимость препарата, обнаруженная при введении тестовой дозы (гипертермия, обострения сопутствующей патологии) - 2,2%; быстрое прогрессирование ишемии, отсутствие эффекта от применения первых внутривенных вливаний препарата - 15,4%. Считаем, что выбор лечебной тактики должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае, с учетом общего состояния пациента, выраженности сопутствующей патологии и распространенности поражения артериального русла. При отсутствии клинических признаков прогрессирования облитерирующего атеросклероза мы считаем необходимым проводить регулярные курсы консервативного лечения через 6-8 месяцев. При этом использование вазапростана не исключает применения базисной терапии при проведении повторных курсов.
Выводы. Эффективность использования вазапростана в курсе комплексного консервативного лечения при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в первую очередь зависит от степени исходной ишемии, а не от уровня поражения артериальных сосудов. Оценку эффективности использования вазапростана необходимо проводить дифференцированно при исходной ишемии различных степеней, основываясь на выраженности регресса основных клинических проявлений облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. При адекватном выборе лечебной тактики применение вазапростана существенно не увеличивает, а в ряде случаев даже снижает материальные затраты больного.
ЛИТЕРАТУРА
- Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н. Эффективность вазапростана при артериальной недостаточности нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир. - 1997; 4: 43 - 49.
- Покровский А.В., Кошкин В.М., Коваленко В.И., Чупин А.В. Вазапростан в лечении критической ишемии нижних конечностей: Метод. рекомендации. - М., 1998.
- Ангиология и сосудистая хирургия. Том 9, 2003.