Особенности осложнений лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста при деструктивном холецистите

В настоящее время достигнуты значительные успехи в проведении видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) в лечении больных с хроническим и острым калькулезным холециститом [4,7,8,10,12,15]. В последние годы не только увеличилось количество больных с этой патологией, но и отмечена отчетливая тенденция к повышению среди них доли пациентов старшей возрастной группы [1,3,6,11,14]. Также увеличивается частота осложненных (деструктивных) форм холецистита. Одни авторы придерживаются мнения, что применение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больных пожилого и старческого возраста показано при сроках заболевания не более чем 48-72ч, а другие считают, что при большей длительности заболевания эндоскопическая операция часто бывает обречена на неудачу из-за наличия воспалительного инфильтрата, сложности выделения и визуализации анатомических структур, развития кровотечения при разделении отечных и воспаленных тканей [2,5.9,13].

Многие авторы считают, что воспалительный процесс в верхнем этаже брюшной полости и подпеченочный инфильтрат не являются противопоказаниями к ЛХЭ [3,5,10,15]. По данным литературы [1,14,15], одной из основных причин неблагоприятных исходов хирургического лечения больных гериатрической группы является наличие тяжелой сопутствующей патологии, нередко в стадии декомпенсации. Кроме того, у данной категории больных оправдана активно-выжидательная тактика во всех случаях, когда отсутствуют абсолютные показания к оперативному вмешательству. Таким образом, целью настоящего исследования было выяснение эффективности ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста с деструктивными формами холецистита и определение путей улучшения результатов лечения и особенностей тактики у таких категорий больных.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения у 134 (58,5%) из 229 больных пожилого и старческого возраста, перенесших за период с 2004 по 2008гг. ВЛХЭ по поводу осложненных форм желчекаменной болезни. Возраст больных был от 58 до 73 лет, из них 48 (35,8%) мужчины, 86 (64,2%) женщины. Давность заболевания варьировала от 4 часов до 8 дней. Только 38 (28,3%) больных были госпитализированы в первые сутки, 56 (41,8%) - через 3 и 40 (29,9%) - через 5 суток и более от начала заболевания. У 101 (74,3%) оперированных больных имелись сопутствующие заболевания, среди которых большое место занимала сердечно-сосудистая патология: ишемическая болезнь сердца (26,4%), гипертоническая болезнь (32,2%). Из других сопутствующих заболеваний отмечались: ожирение III-IV степени

(22,6%), сахарный диабет (10%), хронический бронхит (5,8%) и другие заболевания (3%). Диагноз ставили на основании клинической картины в сочетании с данными лабораторного и ультразвукового исследований, иногда при лапароскопии. При поступлении больного начинали интенсифвную терапию, включая коррекцию сопутствующей патологии и введение антибиотиков широкого спектра действия.

Показанием к хирургическому лечению являлось отсутствие явной положительной динкамики в общем и локальном статусе больного в сочетании с лабораторными и ультразвуковыми признаками деструкции желчного пузыря. У 12 (8,9%) больных деструктивный холецистит был осложнен холедохолитиазом и механической желтухой. Всем этим пациентам после выяснения диагноза данными эндоскопической и ретрохолангиопанкреатографии (ЭРХИТ) произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия у - 7 больных и литоэкстракция камней из холедоха - у 5 больных.

Результаты и их обсуждение. В экстренном порядке под перидуральной анестезией в сочетании с эндотрахеальным наркозом были оперированы 32 (23,8%) больных, в срочном - 69 (51,5%), в отсроченном - 33 (24,7%). У 121 (90,3%) больных, которым произведена ЛХЭ, были установлены деструктивные формы воспаления желчного пузыря: у 94 (78%) - флегмонозый, у 27 (22%) - гангренозный. У 98 (81%) больных имелся местный перитонит, у 18 (14,8%) диффузный, у 5 (4,2%) разлитой. C учетом характера выпота чаще всего встречался желчный перитонит 75,6%, фибринозный отмечен у 13,2%, фибринозно-гнойный - у 11,2% больных. При ревизии у 76 (56,7%) больных были выявлены спайки с желчным пузырем и окружающими органами. Единичные плоскостные спайки либо рыхлый воспалительный инфильтрат имелись у 28,3%, грубые фибринозные сращения - у 5% пациентов. У 112 (83,4%) больных проводили пункционную декомпрессию желчного пузыря перед удалением последнего. При выделении пузырного протока и артерии с целью обеспечения безопасности, брюшину рассекали в зоне кармана Тартмана. После удаления желчного пузыря проводили тщательную санацию с антисептиками в брюшной полости с последующим дренированием. У 85 (63,3%) больных с деструктивным холециститом проводили регионарную антибиотикотерапию через круглую связку печени.

Частота интраоперационных осложнений при ЛХЭ составила 7,4%. Ранение гепатохоледоха произошло в 3 случаях, кровотечение из пузырной артерии - в 2, из троакарной раны - в 3, желчеистечение из ложа пузыря - в 4 случаях. При ранении общего желчного протока произвели лапаротомию, ушивание раны с наружным дренированием протока. Все остальные осложнения были устранены лапароскопическим путем. Среди послеоперационных осложнений (8,2%) наблюдалось внутреннее кровотечение в (2) случаях, желчеистечение по дренажу в (3), пневмония в (2), подпеченочный абсцесс в (3) случаях. У больных с внутренним кровотечением, диагностированным через 30-40 минут после операции, были проведены релапароскопия, туалет брюшной полости, коагуляция ложа пузыря. Желчеистечение по подпеченочному дренажу прекратилось самопроизвольно спустя 15-18 дней. Из отдаленных послеоперационных осложнений в (5,2%) 2 случаях возникала пупочная грыжа, в 3 - нагноение раны, в 2 случаях - лигатурный свищ. У 13 (9,7%) больных произведена лапаротомия, из них у 5 (3,7%) больных при разлитом перитоните, у 3 (2,2%) - диффузный.

После лапароскопической операции переход к открытому методу выполнен у 3 (2,4%) больных, которые были обусловлены повреждением общего желчного протока. В остальных 2 (1,6%) случаях конверсия потребовалась из-за невозможности выполнить операцию лапароскопическим методом, из-за воспалительнорубцовых изменений в области пузыря и гепатодуоденальной связки. Повреждения гепатохоледоха у всех больных, обнаруженные во время операции, привели к желчеистечению и потребовали конверсию и наружное дренирование общего желчного протока.

Травмы протока произошли на этапе освоения методики ЛХЭ. В послеоперационном периоде кровотечение возникало из ложа желчного пузыря у 3 (2,4%) больных, в связи с чем всем больным была повторно произведена релапароскопия и остановлено кровотечение методом коагуляции. Желчеистечение в брюшную полость возникла у 3 (2,4%) больных, в двух из них его причиной явился ДЖП (дополнительный желчный проток). У 1-го больного была произведена релапароскопия, у 2-х больных желчеистечение прекратилось после эндоскопической папиллотомии (ЭП), повторные операции не производились. Механическая желтуха в дооперационном периоде возникала у 12 (8,9%) больных после миграции мелких камней из желчного пузыря в холедох. Осложнения были устранены путем эндоскопической папиллосфинктеротомии (7) и литоэкстракцией (5).

Пневмонии были диагностированы в послеоперационном периоде - у 2 (1,4%) больных и являются редким осложнением после ЛХЭ. Провоцирующим моментом для их возникновения может служить напряженный пневмоперитонеум во время операции. В связи с этим, в настоящее время мы оперируем под давлением 8-10 мм рт.ст., что безусловно уменьшает количество легочных осложнений в послеоперационном периоде. По-видимому, скопление желчи и крови в ложе желчного пузыря явилось причиной подпеченочного абсцесса у 3 (2,9%) больных. Произведено вскрытие абсцессов с дренированием и санацией полостей антисептиками под контролем УЗИ у 2 больных и релапароскопическим путем у 1-го больного. Послеоперационные инфекционные осложнения, как правило, являются следствием интраоперационного инфицирования брюшной полости.

Описаны случаи возникновения абсцессов в отдаленном послеоперационном периоде, обусловленных «потерянными» желчными камнями [4,6,15]. В 5 случаях при разлитом перитоните выполнена лапаротомия, объем которой у всех больных заключалось в удалении пузыря и санации в подпеченочной и брюшной полостей и дренированием полости, а у других 2-х после удаления патологического источника перитонита произведена санация антисептическими препаратами и дренирование брюшной полости и общего желчного протока по Холстеру-Пиковскому. Трое больных диффузным перитонитом на 2-ые и 3-и сутки после поступления в клинику были оперированы из-за нарастающей клиники перитонита.

Санационную лапароскопию при местном перитоните применили в 20 (16,5%) случаях. В процессе манипуляции разделяли рыхлые сращения, эвакуировали экссудат, промывали брюшную полость растворами антисептиков, производили во всех случаях удаления желчного пузыря и тщательную ревизию зоны оперативного вмешательства. Операцию завершали дренированием брюшной полости через контраоперационные разрезы. Летальный исход наступил у 2-х больных в результате развившейся почечнопеченочной недостаточности, прогрессировавшей после операции, у 3-х больных - от легочно-сердечной и сосудистой недостаточности. Количество умерших 5 (3,7%) больных относится к неспецифическим осложнениям. Исходными показателями анализа летальных исходов являлись: возраст больных, локализация очагов, сроки операции с момента поступления, количество предшествующих сопутствующих заболеваний. Кроме того, мы анализировали степень влияния на летальность в зависимости от объема оперативного вмешательства и комплексного интраоперационного осложнения. Длительность ЛХЭ от 40 до 130 минут и зависела от наличия и характера морфологических изменений органов и тканей. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре равнялась 5±1 день.

Таким образом, необходимыми условиями для лечения больных данной категории при помощи ЛХЭ являются: своевременная диагностика, высокий уровень техники для оперативных вмешательств, выполняемой только операционной бригадой с большим опытом при открытых и видеолапароскопических операциях. Кроме того, большое значение имеет оказание квалифицированной помощи в послеоперационном периоде с применением всего арсенала средств интенсивной терапии. Хорошее техническое оснащение, подготовка бригады хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационная подготовка больных, неукоснительное соблюдение правил ЛХЭ и асептики, тщательное послеоперационное наблюдение за больным являются залогом успешного выполнения ЛХЭ.

Выводы. Лапароскопическая холецистэктомия может быть произведена при любой форме воспаления желчного пузыря. Противопоказанием является крайне тяжелое терминальное состояние, плотно-рубцовый воспалительный инфильтрат, особенно в зоне желчного пузыря и гепатобилиарной области.

При выявлении на дооперационном этапе патологии ОЖП необходимо проведение лапароскопического УЗИ и ЭРХИТ и эндоскопическим путем проводить папиллосфинктеротомии и литоэкстракции - камней из холедоха. Конверсия в релапаротомию показана при неэффективности ЛХЭ методом, в верификации ими коррекции патологии, либо в возникнвении в ходе вмешательств осложнений, лечение которых лапароскопическими методами невозможно.

Основными причинами осложнений лапароскопических операций являются: несоответствие опыта хирурга и сложности проводимой операции, отсутствие стандартных подходов к проведению основных этапов операции, определение показаний и противопоказаний к ЛХЭ, недостаточность укомплектованности операционной современными эндоскопическми оборудованиями. Послеоперационная летальность при деструктивном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, зависит от интра- послеоперационных осложнений и прогрессирования сопутствующих заболеваний. При этом, безупречное выполнение техники ЛХЭ, правильный отбор и тщательное дооперационное обследование и подготовка больных позволяет снизить количество интра-послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев С. А. Особенности и тактика хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста. Хирургия, 2008. №4, 25-29.
2. Артемьева H. Н. Повреждение желчных протоков во время операций и способы их исправления. Анналы хирургической гепатологии, 2006. Т.1, с.269.
3. Багненко С. Ф., Мосягина В. Б., Карпова Е. А., Желчный перитонит как осложнение лапароскопической холецистэктомии. Эндос. хир. 2002, 2:6.
4. Бударин В. Н. лапароскопическая холецистэктомия. Хирургия, 2006. №12, 20-22.
5. Туляев Е. А., Иванов И. А., Самсонов В. Т. Ошибки и опасности при видеоэндоскопических операциях по поводу острого холецистита. Анналы хир. гепатологии, 2009. 2:216-217.
6. Ермолов А. С., Шулутко А. М., Прудков Н. В. и др. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Эндоск. Хир. 2008. 2:216-217.
7. Мосягин В. Б., Калинина М. А., Буряковский Д. Л. Причины конверсии при лапароскопической холецистэктомии. Эндоск. Хир. 2005. 1:89-90.
8. Попов А. Ф., Балалыкин А. С. Причины конверсии в лапароскопической хирургии. Эндоск. Хир. 2007. 1:87.
9. Шуркалин Б. К., Кригер А. Т., Фаллер А. П. и др. осложнения при лапароскопической холецистэктомии. Эндоск. Хир. 2008. 7:171-173.
10. Anderws S. M., Dominiques C. J., Jones P. A. Usual Complications of Laparoscopic Cholecystectomy. Min. invas. Ther &all. Эндоск. Хир. 2008. 2:214-222.
11. Barie P. S., Eachempati S. R. Acute Acalculous Cholecystitis. Curr. Gastroenteral. Rep. 2008. 5: 302-309.
12. Ben Temimel, Ben Moussa M., Othmani M. Laparoscopic cholecystectomy. Apropos of 1570 cases. Tunis med, 2003. 81: 448-445.
13. Catani M., De Milito R., Spazani E. Laparoscopic Cholecystectomy in the Treatment of Acute Cholecystitis. Chiz2008. 58:533-539.
14. Carroll B. J., Birth M., Phillips E. H. Common Billduct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Litigation// Surg. Endosc. 2008, V12, p.310-312.
15. Taniguchi Y., Ido K., Kimura K et al. Introduction of a “Safetyzone” for the Safety Laparoscopic Cholecystectomy. Am. J. Gastroenteral. 2003, 88:1258-1261.