Восстановление гемодинамики при сочетанных травмах малыми объемами

Одним из ведущих патогенетических факторов критических состояний является гиповолемия различной степени тяжести [ 1,4]. Это особенно важно у больных при сочетанных травмах сопровождающейся с острой кровопотерей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.

Применяемые инфузионные среды больных с острой кровопотерей, осложненной геморрагическим шоком, должны не только быстро и эффективно восстанавливать системную гемодинамику, периферическое кровообращение, доставку к тканям кислорода, но и оказывать негативное воздействие на гемостаз, водноэлектролитный и кислотно-щелочной баланс организма [2,4]. Раннее начало инфузионной терапии- независимый фактор снижения летальности на 40%, в то время как раннее применение вазопрессоров на 80% повышает ее риск [1].

Эпизоды гипотензии, наблюдаемые и не корригируемые в течение первых суток интенсивной терапии, также повышают летальность пострадавших [2]. Известно, что при трудно корригируемой посттравматической гипотензии приходится вводить большие объемы инфузионных растворов и симпатомиметики, что связано с повышением риска отека и ишемии органов, развитием системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности и ухудшением прогноза [5].

Возможный подход к решению этой проблемы - малообъемное восстановление гемодинамики гипертоническим раствором хлорида натрия с коллоидом, включающее физиологические противошоковые механизмы, запускаемые натрием [6]. Введение этого раствора вызывает острую организма натрием и хлором, нарушая принцип сбалансированности инфузионной терапии. Способность организма перенести такую нагрузку будет определяться сохранностью ионовыделительной функции почек, что требует клинического изучения.

Целью исследования - оценка эффективности малообъемного восстановления гемодинамики с позиций целенаправленности и сбалансированности у больных с тяжелой сочетанной травмой проявляющейся гипотензией,рефрактерной к проводимой терапии.

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы истории болезни 124 больных от 18 до 65 лет с тяжелой сочетанной травмой (множественная скелетная) , черепно-мозговая и абдоминальная травма) в больнице скорой медицинской помощи г. Шымкента. Из них 87 мужчин, 37- женщины. Тяжесть состояния оценивали по шкале APACHE-II. В среднем в изучаемой группе он составил 18,2 ± 6,3 и 20,4±5,5 баллов.

До и спустя 5-6 мин после инфузии определяли следующие показатели: АДс,

АДд,АДср,ЧСС,БрО2,ЦВД, минутный диурез. В венозной крови определяли параметры КЩС, концентрацию лактата, ионов натрия, хлора,осмолярность, а также расчетным методом разницу между насыщением кислорода венозной крови (PvO2) и насыщением кислорода артериализованной крови (SpO2) определяли степень экстракции кислорода тканями (ЕО2). У всех больных наблюдались клинические и лабораторные признаки системной воспалительной реакции организма.

В первой группе у 54 больных, через 4-8 часов после оперативных вмешательств с остановкой кровотечения, проведения ИВЛ, инфузионной терапии и инфузии симпатомиметиков наблюдалось развитие артериальной гипотензии (АД сист. < 90 мм.рт.ст. и снижение сатурации кислорода крови в центральной вене ниже 70%. В начале всем пациентам было инфузировано в среднем 4500 ± 380 мл растворов, в том числе свежезамороженная плазма и донорская эритроцитарная масса по показаниям до достижения уровня гемоглобина выше 70 г/л.

Во второй группе у 70 больных для восстановления гемодинамики применялась стартовая быстрая инфузия 1000 мл гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 и 500 мл раствора 7,5 % раствора натрия хлорида или гемостабила, с последующей инфузией 500 мл гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 . В последующем в обеих группах гемодинамика поддерживалась инфузией коллоидов и кристаллоидов. По показаниям в обеих группах применялся дофамин в дозах 5-8 мкг/кг/мин. Полученные результаты по нормализации гемодинамики оценивались оценивались через 1, 6,12,24 часов с позиций целевых значений целенаправленной терапии для ЦВД ( 8-12 мм.рт.ст.), среднего АД ( свыше 70 мм. рт.ст.), сатурации крови центральной вены( ScvO2 выше 70 %) и диуреза ( 1мл/кг/час). Через каждые 6 часов определяли плазменную концентрацию натрия, хлора, лактата, кислотно-основное состояние, осмолярность плазмы.

Результаты и их обсуждение. Как видно из таблицы № 1 до начало инфузионной терапии у больных отмечалось выраженное снижение АД, сатурации в венозной крови, олигоанурия, гиперлактатемия. Достоверных различий между этими показателями в изучаемых группах не отмечалось. К концу первого часа восстановление АД наблюдалось в обеих группах, однако во второй группе у большинства больных показатели

АД не достигли целевых значений, по сравнению с первой группой в которых отмечены значительные повышение АД. Через 6 часов у 42 (77 %)больных первой группы и 67 больных (95,7%) второй группы АД повысилось до нормального уровня. Через 24 часа требуемых показателей АД достигли все больные в обеих группах. Содержание кислорода венозной крови быстро возрастало у больных с применением гидрооксиэтилкрахмала 130/ 0,4. К 6 часам в этой же группе 46 больных не повысилось ScvO2 до 70%, однако достигло нижней границы нормы 65%, а во второй группе не наблюдалось повышение хотя бы до нижней границы нормы. К концу суток в обеих группах показатели scvo2 достигли нормальных показателей.

У 36 больных второй группы применяли дофамин. К концу суток у 8 из них удалось отказаться от его применения. В первой группе дофамин применяли у 27 больных, к 6 часам после стабилизации гемодинамики и диуреза его отменили у 14 больных, а к концу суток еще у 6 больных. У всех больных со второй группы отмечалось замедленная динамика снижения лактата крови. Г иперлактатемия сохранялась к концу 6 часа, несмотря на достигнутое у них повышение

АД, и только к 24 часам уровень лактата снижался до 2 ммоль/л. В противоположность этому применение солевого раствора позволило заметно ускорить коррекцию гиперлактатемии. Уже к первому часу у большинства больных первой группы наблюдалось снижение гиперлактатемии на фоне восстановленного АД , а через 6 часов уровень лактата приближался к норме. Через 12 часов у 28 больных его показатели пришли к норме, в то время как у всех больных второй группы сохранялась гиперлактатемия.

Таблица 1 - Динамика показателей гемодинамики, лактата и диуреза.

На восстановление гемодинамики у больных второй группы почки реагировали постепенным нарастанием диуреза до целевых значений к 6 часам почти у большинства. В первой группе уже после первого часа терапии возникало значительное возрастание диуреза с постепенным снижением до нормальных показателей к 24 часам. Инфузионная терапия у больных с первой группы сопровождалась отсутствием значимых изменений концентрации натрия и хлора плазмы и ее осмолярности. Инфузия гипертонического солевого раствора вызывала гипернатриемию,гиперхлоремию и повышение осмотического давления крови ( таб.2). При сравнении кислотно-основного состояния крови в двух группах был отмечен больший дефицит оснований и более низкие значения рН в первой группе и в пределах нижней границы нормы во второй группе.

Таблица 2 - Динамика плазменных концентраций электролитов, осмолярности и рН при адекватной (А) и замедленной (3) реакции почек на 7,5% раствор натрия хлорида.

Малообъемное восстановление гемодинамики вызывало 2 вида реакции почек на острую нагрузку натрием- адекватную и замедленную. У 17 больных на фоне инфузии отмечалось значительное увеличение диуреза в первые 2 часа с последующей его нормализацией. Такой диурез обеспечивал адекватную экскрецию натрия и хлора, транзиторную гипернатриемию и гиперхлоремию. У остальных 28 больных наблюдалось более медленное возрастание диуреза. Хотя в течение первого часа он достигал целевых показателей (0,5 мл/кг/ч) и нормализовался к 6 часам, данная экскреторная способность почек не обеспечивала восстановление электролитного баланса. При этом показатели плазменной концентрации натрия и хлора оставались высокими к 12 часам исследования. При сравнении водного баланса у больных в изучаемых группах отмечены меньшие объемы инфузируемых растворов и больший объем мочи при применении 7,5% раствора натрия хлорида. Так, средний объем инфузий отличался на 850 ± 90 мл, мочи на 1540 ± 178 мл.

Из выше указанных данных следует , что развитие вторичной гипотензии у больных с тяжелой сочетанной травмой требует массивной инфузионной терапии и применения симпатомиметиков для достижения целевых значений восстановления гемодинамики.При этом, несмотря на повышение АД, у больных длительно ( более 12 часов) сохранялась гиперлактатемия, свидетельствующая о скрытой гипоперфузии, что рассматривается как фактор повышения летальности больных [8]. Для коррекции гипотензии на стартовом этапе применение гипертонических коллоидных растворов позволило оптимизировать эту коррекцию: сократить время по достижению целевых показателей, уменьшить продолжительность скрытой гипоперфузии и частоту применения симпатомиметиков, а также способствовали рестриктивности инфузионной терапии преимущественно за счет увеличения диуреза. В наших наблюдениях острая нагрузка организма натрием и хлором не у всех больных вызывала адекватную реакцию почек по удалению избытка этих ионов, что поддерживало гипернатриемию и требовало своевременной ее коррекции.

Выводы: 1. При сочетанной посттравматической гипотензии у большинства больных восстановление гемодинамики малыми объемами позволило за меньшее время стабилизировать гемодинамику до целевых значений и сократить продолжительность скрытой гипоперфузии по сравнению с тактикой инфузионной терапии изоосмолярными растворами.

2.Эффективность применения гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом будет зависеть от ионовыделительной функции почек.

ЛИТЕРАТУРА

1. Еременко A.A./Z Анестезиология и реаниматология - 2001.№ 3.-С. 8-13.
2. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Преимущества и методы бескровной хирургии. - Петрозаводск, 1999.
3. Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия.-М., 2005.
4. Sperry JT. et al. Eurly use of vasopressurs after injury: coution before constriction Trauma. 2008; 64 9-14.
5. Zenati MS et al. A brief episode of hypotension increases mortality in critically ili Trauma, 2002: 53(2):232-6.