Среди актуальных и приоритетных проблем современной неврологии инсульты прочно удерживают лидирующее положение в связи с их значительной распространенностью, высокой смертностью и степенью инвалидизации населения в экономически развитых странах, а также большими финансовыми затратами на лечение и реабилитацию /1,2,3/. Немалый вклад в эту печальную статистику вносят повторные инсульты, определяя до 40% случаев заболеваемости и 60,5% летальности острых нарушений мозгового кровообращения [4]. Пациенты, ранее перенесшие нарушение мозгового кровообращения, имеют в 6 раз выше риск развития повторного инсульта, нежели люди такого же пола и возраста, ранее не имевшие такового [5]. По разным данным в течение первого года у 4-17% пациентов повторно развивается ишемия головного мозга [5,6]. В России частота повторных инфарктов мозга колеблется в разных регионах от 20%-40% в год и является самой высокой в мире [6].
В течение первого года развивается у 5-25% пациентов, в течение трех лет - в среднем у 18%, в течение пяти лет - у 20-40% больных [7,8]. Повторный ишемический инсульт (церебральный инфаркт) возникает примерно у 30% больных в период пяти лет с момента первого инсульта, его риск особенно велик в первый год после заболевания. Повторные инсульты характеризуются более тяжелой инвалидизацией и увеличением смертности в 1,5 раза. Риск повторного инсульта намного выше, чем первого, колеблется от 4 до 14% в год и наиболее высок в первые 30 дней после инсульта. Кроме того, больные, перенесшие инсульт, имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, внезапную смерть. Все это обусловливает актуальность профилактики повторного ишемического инсульта.
Повторные инсульты чаще имеют более тяжелые исходы, чем впервые возникшие, вследствие чего становится важным прогнозирование повторного инсульта с последующей активной его профилактикой в группах высокого риска /9/. По мере увеличения количества факторов риска и при их одномоментном сочетании угроза инсульта увеличивается в 2-3-5 и более раз. В современной концепции факторов риска одним из её этапов является определение сердечно-сосудистого риска по сумме имеющихся у конкретного пациента основных факторов риска. В связи с этим совершенно очевидно, что прогнозирование заболевания должно быть многофакторным, а профилактика - сугубо индивидуальной /10/.
С целью исследования факторов риска повторного инсульта было обследовано 238 пациентов, перенесших ишемические инсульты. Выборка больных проводилась из проведенного эпидемиологическое исследования инсульта в 2006-2008г.г. в г.Шымкент Южно-Казахстанской области Республики Казахстан с использованием методики «Регистр мозгового инсульта». В основную группу вошло 95 человек с повторным ишемическим инсультом, временной интервал между возникновением первичного и повторного инсульта составил менее 5 лет. Контрольную группу составили 30 пациента, перенесших единичный ишемический инсульт головного мозга со сроком давности 5 лет и более.
В группе для проверки достоверности систем прогноза состояло 40 человек, из них 25 человек перенесли единичный ишемический инсульт давностью 5 лет и более, другие 15 человек перенесли два и более ИИ - с хронометрической дистанцией между инсультами до 5 лет. Группа проспективного наблюдения - 60 человек, перенесших единичный инсульт и находившихся в позднем восстановительном периоде. Наблюдение за пациентами из данной группы осуществлялось в течение трех лет, всем было проведено клиникоинструментальное исследование и заполнен унифицированный опросник. Отслеживались регулярность лечения, его качество, а также случаи возникновения повторного инсульта.
Локализация и характер инсульта определялись по клиническому неврологическому осмотру, представленной медицинской документации (история болезни, выписка из стационара, амбулаторная карта больного) и результатам нейровизуализационных методов исследования: компьютерной томографии (КТ) и/или ядерно-магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, проведенных как в остром периоде инсульта, так и в динамике.
В ходе исследования анализировались следующие факторы риска ишемического инсульта: возраст, артериальная гипертензия (АГ) и такие её показатели, как длительность, степень АГ, эффективность антигипертензивной терапии, наличие и степень стенозов и окклюзий магистральных артерий головы, черепномозговая травма в анамнезе, наличие стенокардии, инфаркт миокарда в анамнезе, наличие мерцательной аритмии сердца, систематическое курение, наличие сахарного диабета, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, клинические проявления шейного остеохондроза, присутствие психоэмоционального напряжения накануне перед развитием инсульта, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, наличие избыточной массы тела, дислипидемия; а также такие социальные критерии, как уровень образования и семейное положение обследуемых лиц.
В результате проведенного исследования установлено, что вероятность повторного ишемического инсульта на фоне проводимой индивидуализированной вторичной профилактики в течение первого года от начала заболевания снижается до 6-10%, второго года до 7%. На основании анализа репрезентативной выборки больных продемонстрировано, что максимальный риск повторного инсульта связан с кардиоэмболическим патогенетическим механизмом, а также с поражением мелких церебральных артерий (лакунарный инфаркт).
ЛИТЕРАТУРА
- Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.1997. 288с.
- Инсульт: Принципы диагностики, лечения и профилактики /Краткое руководство для врачей. Под редакцией Н.В.Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной М.,2002, 208с.
- Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь. М.1992.
- Евзельман М.А.Совершенствование системы этапной помощи больным с ишемическим инсультом в г.Орле //Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова: Инсульт. Приложение к журналу. - 2005. - №14. - С.8-18.
- ^lomensky-Rabas P.L., Weber M., Gefeller O. еі аі. Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population - based study //Stroke. - 2001/ - Vol 32: - №12. - P.2735-2750.
- Appelros P., Nydevik I., Viitanen M. Poor outcome after fist-ever stroke: predictors for death, dependency and recurrent stroke within the first year//Stroke. - 2003. -Vol.34. - №1. - P.122-126.
- Hardie K., Hankey G.J., Jamrozik K., Broadhurst R.J. Anderson C. Ten-Year risk of first recurrent stroke an disabiliny after first-ever stroke in the perth community stroke study//Stroke. - 2004. - Vol35. - P.731.
- Hellen T., Coshall C., Tilling K. Cause of stroke ecurrence is multifactoral: patterns, risk factors and outcomes of stroke recurrence in the South London stroke register //Stroke. - 2003. - Vol.34. №6. - P.1457-1463.
- Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта //Болезни нервной системы. - 2004. - №4. - С.34.
- Гусев Е.И., Бурд Г.С., Ерохин О.Ю. идр. Этапная помощь больным мозговым инсультом: Методические рекомендации. МЗ СССР. М.1991.