Рост ВИЧ - инфекции у детей требует неотложных действий, направленных на улучшение их выживаемости и качества жизни, поэтому одним из важных компонентом лечения и помощи при ВИЧ - инфекции у детей является расширение доступа и предоставление антиретровирусной терапии ( АРТ) [1-2].
Правильно подобранные и своевременно назначенные антиретровирусные препараты повышают продолжительность и качество жизни ВИЧ - инфицированных детей, обеспечивают возможности их полноценного роста и развития. У детей АРВ - терапия преследует следующие цели: клинические: продление жизни и улучшение ее качества, иммунологические: предотвращение разрушения и восстановление иммунной системы, вирусологические: угнетение репродукции вируса и достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки, эпидемические: предотвращение дальнейшего распространения ВИЧ - инфекции, в том числе среди детей.
Рекомендуемые схемы терапии у детей: Схемы 1 ряда:зидовудин(абакавир)+ламивудин+невирапин (эфавиренці), зидовудин+ламивудин+лопинавир/ритонавир; зидовудин+ламивудин+абакавир при особых обстоятельствах^] .Схемы2ряда:абакавир(зидовудин)+диданозин+лопинавир/ритонавир; иданозин+эфавиренц 1 или невирапин + лопинавир/ритонавир. У детей, не подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов, комбинация: абакавир+ламивудин очень эффективна. Ифавиренц не рекомендуется детям до 3 лет; также противопоказан девочкам постпубертатного возраста, ведущим половую жизнь без надежной контрацепций. У детей старше 3-х лет ифавиренц предпочтительнее невирапина. Невирапин не рекомендуется девочкам постпубертатного возраста, у которых исходное число лимфоцитов СД4 >250 /мкл. В Центре «Мать и дитя» проводится подготовка ребенка к АРВ -терапии, назначение стартовый АРВ-терапии (учитывая возраст, сопутствующие заболевания, совместимость с другими лекарственными препаратами), формирование приверженности к АРВ-терапии.
Причины перевода на вторую линию: нарушение приверженности к АРВ терапии - 7 детей ( 3 из них из неблагоприятных семей), побочные эффекты АРВ - 2 ( невирапин - сыпь, ретровир - тяжелая анемия ), изначальное заражение резистентными штаммами от ВИЧ- позитивных родителей - 4, переехали из Республики Узбекистан с тяжелой иммуносупрессией -1.
Таблица 1 - Анализ эффективности проведения антиретровирусной терапии у детей в ЮжноКазахстанской области
По снижению BH наиболее лучшие показатели у Ифавиренца, почти одинаковые у Калетры и Вирамуна. Но при этом учитываются назначение Калетры больным с наиболее тяжелой иммуносупрессией (с IV клинической стадией), с высоким риском быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции, а также больным с коинфекцией ВИЧ и гепатита «В» и «С». У детей старше 3-х лет Ифавиренц предпочтительнее Вирамуна. Это доказано по результатам нашего наблюдения.По повышению СД4 у Калетры быстрее наступает иммунологическая эффективность. Схемы на основе ингибитора протеазы (ИП) обладают высокой противовирусной активностью, однако в них входят большое количество таблеток, а жидкие лекарственные формы препаратов не приятны на вкус.
Схемы на основе не нуклиазидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) эффективны, входящие в них препараты обладают хорошими вкусовыми качествами, но к ним легко возникает лекарственная устойчивость (достаточно одной мутации; а при не полном подавлении репродукции вируса быстро формируется перекрестная устойчивость ко всем препаратам класса не нуклиазидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). На 2 ряд перешли 10 детей получающих схему с Вирамуном; 1 со схемы с Эфервеном. В нашем наблюдении в течение 4-х лет резистентность к Калетре не сформировалась, так как Калетра выдерживает множество мутации, что подтверждает высокую эффективность препарата.
Клинические случаи эффективности антиретровирусной - терапии. С.А. - 6 лет Д/з: ВИЧ-инфекция, IV клин.стадия, тяжелая иммуносупрессия (АРТ с 12.06.08 г.) ВИЧ-кахексия, миокардиодистрофия с НК 11а-ст. Синдром гипоплазии костного мозга; хроническая диарея; персистирующая лихорадка; непрерывно рецидивирующий орофарингиальный кандидоз; ВИЧ-ассоциированный дерматит; гепатоспленомегалия. Соп.д/з: Хронический вирусный гепатит «С».
Осложнение ДВС-синдром. Находилась на стационарном лечении 8 месяцев. ОАК при поступлении HB - 25 г/л; Эр - 1,1; Тромбоциты - 40 L - 2,0 СОЭ - 60 мм/ч. ОАК при выписке HB - 149 г/л; Эр - 4,7; Тромбоциты - 230 L - 8,0 СОЭ - 4 мм/ч. За время нахождения в стационаре 6 раз в/в капельное введение ЭР- массы № 6, СЗП № 2, в/в получала Эпокрин в дозе 100 Ед/кг 3 раза в неделю. На 2-й день поступления назначена АРВ - d4Т+ЗТС+LPV/r
К.У. - д/з ВИЧ-инфекция IV клин.стадия тяжелая иммуносупрессия РБИ, полиорганная недостаточность: Сепсис, септикопиемия; двухсторонняя очаговая пневмония в/б; ДН-II ст. Двухсторонний рецидивирующий гнойный мезотимпанит; Кардит, хр.течение, НК Пб ст. ВИЧ-энцефалопатия. Состояние при поступлении крайне тяжелое; нестабильное за счет септического состояния, полиорганной недостаточности. Кожные покровы фиолетовые с выраженной мраморностью. Мать ВИЧ-позитивная. Назначена антиретровирусной -терапия (АРТ): AZT+3TC+LPV/r
47
А.А. - 10 лет Д/з: ВИЧ-инфекция IV клин.ст. ВИЧ-энцефалопатия ВИЧ-кахексия; ВИЧ- кардиомиопатия; Рецидивирующая тяжелая бактериальная инфекция: двухсторонняя очагово-сливная пневмония; гнойный периодонтит; реконвалесцент гнойного перитонита. Орофарингиальный кандидоз. ВИЧ- анемия. Тяжелая иммуносупрессия Назначена АРВ-терапия АВС+ЗТС+LPV/r
По этим данным мы видим эффективность АРВ - препаратов: а) улучшились иммунологические показатели т.е. увеличилось число лимфацитов СД4 клеток, снизилась вирусная нагрузка; б) улучшились клинические данные: уменьшение обострения заболевания, положительная динамика физического и психомоторного развития.
Выводы: На сегодняшный день своевременно и правильно назначенный высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ), является одним из основных методов обеспечения продолжительности и качество жизни ВИЧ - инфицированных детей.
ЛИТЕРАТУРА
- Зайхнер С., Дж. Рид. //Руководство по оказанию помощи ВИЧ - инфицированным детям 2005.
- Белозеров Е.С., Змушко Е.И. //ВИЧ - инфекция. - Санкт - Петербург. 2003.
- Покровский В. В. //Клиническая диагностика и лечение ВИЧ - инфекции. Практическое руководство. М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2001.
- Рахманова А.Г. //ВИЧ - инфекция у детей. Санкт - Петербург 2003.