Побочные эффекты терапии и недостаточная приверженность являются более частыми причинами отмены терапии у детей, чем ее провал. Классификация побочных эффектов антиретровирусных (APB) препаратов у детей. Митохондриальная дисфункция (лактоацидоз, гепатотоксичность, панкреатит, периферическая полинейропатия).Метаболический синдром (атрофия подкожного жира, изменение habitus,гипергликемия, инсулинорезистентность, остеопения, остеопороз, остеонекроз).Гематологические нарушения (супрессия костномозгового кроветворения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Аллергические реакции (реакции гиперчувствительности, кожные сыпи). Причины антиретровирусной токсичности: непосредственное влияние антиретровирусного препарата, взаимодействие антиретровирусных препаратов между собой,взаимодействие между антиретровирусных препаратами и другими лекарственными средствами [1].
Токсические эффекты отдельных препаратов. Зидовудин (ретровир) нуклеазидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). Назначается детям данный препарат в дозах: 180 мг/м2 2 раза в сутки. Его токсические эффекты: угнетение костного мозга и у 5-10% пациентов развивается анемия, реже нейтропения, расстройства ЖКТ (краткосрочные), головные боли, нарушения сна, астения. Редко может наблюдаться :миопатия, миозит, лактат-ацидоз, токсическое воздействие на печень,гепатомегалия со стеатозом печени[2]. B нашем центре Ретровир принимают более 100 больных.
Из нашего опыта анемия на ретровир развилась в течение первых трех месяцев ( у 5 больных); один случай позднего проявления анемии через 2 года после получения антиретровирусной терапии; 1 случай тяжелой анемии, поэтому ретровир был заменен на другой препарат. Другие токсические эффекты не наблюдались (продолжительность антиретровирусной терапии 4 года). Ставудин (Зерит) нуклеазидные ингибиторы обратной транскриптазы ( НИОТ). Назначаем детям данный препарат в дозах 1мг/кг при М<30 кг, 30 мг при М=30-60 кг 2 раза в сутки. Токсические эффекты:тошнота, рвота, боли в животе, периферическая полинейропатия в 20% случаев, при появлении полинейропатии ставудин заменяют на другой препарат и симптомы обычно исчезают через 2-3 недели. При появлении симптомов панкреатита: прием всех препаратов приостанавливают до исчезновения симптомов, антиретровирусную терапию возобновляют, заменив ставудин на другие нуклеазидные ингибиторы обратной транскриптазы, не оказывающие токсичного действия на поджелудочную железу (зидовудин, абакавир) [3]. Учитывая высокотоксичность Зерита, препарат в нашем центре был назначен в исключительных случаях и его принимают 12 больных, тяжелых токсических эффектов не выявлено. Диданозин (Видекс) нуклеазидные ингибиторы обратной транскриптазы ( НИОТ). Детям назначается 120 мг/м2 2 раза/сутки, принимать натощак. Токсические эффекты: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, периферическая полинейропатия (дозозависима), лактацидоз с жировой дистрофией печени. Панкреатит (дозозависим), у детей реже: чаще при приеме комбинации со ставудином, быстрое выздоровление после отмены препарата [4]. B нашем центре этого препарата принимают 13 больных, тяжелых побочных эффектов не выявлено. Абокавир (Зиаген) нуклеазидные ингибиторы обратной транскриптазы ( НИОТ).
Назначается данный препарат детям в дозах: 8мг/кг х 2 раза в сутки. Токсические эффекты:аналог гуанина, тошнота, рвота, боли в животе, понос, астения, сыпь, персистирующая гематурия и протеинурия (2- 15день приема), фатальная гиперчувствительность: развивается в период 3-42 дня, медиана 9 дней, она проявляется как лихорадка, тошнота, рвота, боли в животе, слабость, понос, астения, сыпь, язвы на слизистых. B центре принимают 15 человек, на 12-15 дни приема препарата была тошнота,рвота, астения, после назначения гепатопротекторов, эти симптомы исчезали. Тяжелых побочных эффектов не выявлено. Невирапин (Вирамун) не нуклеазидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). Назначается в дозе: 150-200 мг/м2 1 раз/сутки в течение 14 дней, затем 150-200 мг/м2 2 раза/сут. Нельзя назначать одновременно с рифампицином или кетоконазолом. Токсические эффекты: у 15-20% пациентов легкая сыпь, у 7% пациентов приходится отменять препарат.
При легкой сыпи (пятна, папулы или сухое шелушение кожи) - прием невирапина продолжать, но не увеличивать дозу до исчезновения сыпи. При тяжелой сыпи (пузырьки, язвы, мокнутие, поражение слизистых) - прием невирапина следует прекратить (заменить невирапин на ифавиренц или нелфинавир). Предупреждение сыпи связанной с невирапином - это постепенное увеличение дозы: начинать с 200 мг первые 2 недели, затем 400 мг и назначают 2 раза в день. Дети, получающие невирапин, и ухаживающие за ними лица должны знать о возможности (особенно в первые 12 недель), таких побочных эффектов, как сыпь и гепатит. Гепатотоксичность - 12,5 % случаев,при наличии у пациента вирусного гепатита (В или С) риск гепатотоксичности увеличивается. Наблюдение за состоянием ребенка: определить уровень АЛТ через 2 недели, затем через 4 недели после первого обследования (это получается 6 нед от начала антиретровирусной терапии), далее 1 раз в 3 мес (если ситуация стабильная).
В нашем центре было назначено 56 больным, отменено 7 больным, из- за выраженной сыпи, которая проявлялась в основном на 9-10-11 день приема антиретровирусной терапии (в виде пятен,папул, пузырков). После отмены невирапина сыпь исчезала. Больным с мискт инфекцией ( ВИЧ-инфекция + ХВГ «В», «С» невирапин не назначался, учитывая его генотоксичность. В данное время этот препарат назначен 49 детям.. Ифавиренц (Стокрин) не нуклеазидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). Назначается детям в дозах: 15 мг/кг один раз в сутки. Провялятся следующие токсические эффекты: детям до 3-х лет не назначается.
Может появиться сыпь у 10% пациентов, редко тяжелая (<1%), гепатотоксичен. У 40% пациентов легкие или умеренные симптомы со стороны ЦНС; обычно исчезают со временем; у 3-10% пациентов расстройства ЦНС служат показанием к отмене препарата: головокружение, патологические сновидения, сонливость, бессонница. Поэтому рекомендуется прием препарата перед сном. В нашем центре на ифарвенц было 8 случаев высыпания, которые менее выражены и на фоне антигистаминных препаратов проходят, других токсических проявлении не было. В данное время получают 34 больных.
Лапиновир (Калетра) ингибиторы протеазы (ИП), детям до 6 месяцев не назначаются. Детям с весом 7-15 кг: лапиновир назначается 12 мг/кг х2 р/сутки или 230 мг/М Х2, детям с весом 15-40 кг: лапиновир назначается 10 мг/кг х2 р/сутки или 230 мг/М Х2 (мах 400 мгх2р), если вес больше 40кг: лапиновир назначается 400 мг х2 р/сутки. Могут быть следующие токсические эффекты: боли в животе, тошнота, диарея, метаболический синдром, обострение хронических заболеваний печени. В нашем центре получают Калетру 77 больных, при этом учитываются назначение Калетры больным с наиболее тяжелой иммуносупрессией (с IV клинической стадией), с высоким риском быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции, а также больным с коинфекцией ВИЧ и гепатита «В» и «С». 4- х летний опыт показал, что Калетра выдерживает множество (до 12 мутаций) и поэтому длительное время не развивается резистентность к препарату. Выявление и лечение побочных эффектов является ключевым моментом при назначении антиретровирусных препаратов, требующих к себе особого внимания.
При возникновении побочных эффектов необходимо подробно разъяснить лицам, ухаживающим за ребенком, и самому ребенку их причины. Основные меры борьбы с побочными эффектами: в случае обычных преходящих побочных эффектов - психологическая поддержка, симптоматическое лечение; коррекция схемы терапии. В начале антиретровирусной терапии все препараты могут оказывать преходящее побочное действие как тошноту, рвоту, диарею. В большинстве случаев при сохранении выраженных побочных эффектов в течение 4-6 недель необходимо заменить: препарат всю комбинацию препаратов, если нельзя выяснить какой именно препарат вызывает побочные эффекты (например, тошноту могут вызывать большинство антиретровирусных препаратов).
При появлении тяжелых побочных эффектов (реакции гиперчувствительности, панкреатит, гепатит и т.п.) вызвавший их препарат (препараты) сразу отменяют. При появлении тяжелых, угрожающих жизни побочных эффектов: пациента немедленно госпитализируют в отделение интенсивной терапии, персонал которого должен уметь справляться с синдромами, обусловленными побочным действием антиретровирусной терапии. Если принимают решение отменить АРТ, прием всех препаратов прекращают одновременно. Продолжительность опыта работы в нашем центре с антиретровирусной терапией 4 года, летальности на фоне АРТ у детей на сегодняшный день не было.
ЛИТЕРАТУРА
- Котова А. Л., Қудайбергенұлы Қ., Дерябина Л. В. СПИД - ғасыр індеті // Алматы: Ғалым баспасы, 2000 ж.
- Белозеров Е.С., Змушко Е.И. //ВИЧ - инфекция. - Санкт - Петербург 2003г.
- Покровский В. В. //Клиническая диагностика и лечение ВИЧ - инфекции. Практическое руководство. М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2001.
- Рахманова А.Г. //ВИЧ - инфекция у детей. - Санкт - Петербург. 2003.