Одной из частных форм наркомании является опийная (опиоидная) наркомания- заболевание, развивающееся в результате употребления опиатов (опиоидов) и формирования наркотической зависимости. Понятие «опиаты» обычно включает наркотические вещества природного происхождения, полученные из растительного сырья (снотворного мака - Papaver somnifeum), в том числе как отдельные алкалоиды этого растения, так и первично обработанные растительные продукты, содержащие смесь алкалоидов (специальным образом кустарно обработанный и готовый для употребления опий-сырец- так называемый ацетилированный опий). Полученные искусственным (полусинтетическим или синтетическим) путем сходные по фармакологическому действию с опиатами вещества обозначают термином «опиоиды». Опийные вещества подразделяются по происхождению: природные, полусинтетические, синтетические, а также по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного агонист-антагонистического действия.
В основе развития зависимости от природных, полусинтетических или синтетических опийных веществ лежат единые патогенетические механизмы, что несмотря на ряд различий (в картине наркотического опьянения, абстиненции и т. п.), позволяет рассматривать эту зависимость как единое заболевание - опийную наркоманию, с ее наиболее распространенными клиническими вариантами (героинизм) героиновая наркомания; и кодеинизм) кодеиновая наркомания и т. п.).
Опийный абстинентный синдром (ОАС), синдром отмены , представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака. Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкрентым веществом, имеют значения также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого прапарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма. Темпы развития ОАС, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так при зависимости от ацитилированных препаратов опийного мака, абстиненция начинается в более ранние сроки, а при зависимости от метадона в более поздние сроки, различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов.(3).
Обычно ОАС развивается через 6-18 ч после употребления последней дозы наркотика.В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48-72ч после последнего употребления наркотика. При лечении ОАС его длительность в зависимости от характера терапии колеблется в пределах от 3до 10 дней (редко 12-15 дней), тогда как в отсутствие лечения продолжительность ОАС может существенно возрастать. В развитии ОАС различают несколько фаз (И.Н. Пятницкая, 1969). Первая фаза развивается через 8-12ч после последнего приема опиатов. Признаками психической зависимости влечения к наркотику являются состояния неудовлетворенности, напряженности, их сопровождают соматовегетативные реакции-мидриаз (расширение зрачков), зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция («гусиная кожа»). Исчезает аппетит, наблюдается нарушение засыпания.
Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30-36ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50-100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.
Третья фаза ОАС развивается через 40-48ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже - шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начала движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности. Четвертая фаза OAC появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5-10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей - в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении нескольких часов, рвота и диарея (жидкий стул до 10-15раз в сутки, сопровождается тенезмами).
Симптоматика тяжелого OAC обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб и чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет. Несмотря на многогранность проявлений OAC, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна.
Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин: опийные наркоманы испытывают стойкие и практически некорригируемые опасения, связанные с ухудшением состояния, из-за отмены наркотика, это определяет их стремление к получению завышенных (клинически не оправданных) доз лекарственных препаратов, чтобы
«гарантированно» избежать абстинентного дискомфорта; имеет значение взаимная психическая индукция больных наркоманиями, обменивающихся впечатлениями об опыте собственных переживаний таких состояний и об эффективности проводимых лечебных мероприятий. Это определяет настойчивость таких больных, уверенных в необходимости назначения определенных (даже не оправданных) методов терапии. Пациенты часто намеренно преувеличиваюттяжесть собственного состояния и настойчиво требуют назначения дополнительных лекарственных средств, в расчете на их эйфоризирующее действие, что непосредственно обусловлено патологическим влечением к наркотику. OAC - состояние субъективно крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам, «почти непереносимое», тем не менее оно почти никогда не угрожает жизни опийного наркомана. (1).
При поступлении больного в стационар начальные действия врача должны быть направлены на купирование остаточных явлений интоксикации,с этой целью назначают внутривенно тиосульфат натрия30% по 10мл 10-15 иньекций; внутримышечно- унитиол 5% 1мл на 10 кг массы тела; 40% декстроза - 10мл с5 % аскорбиновой кислотой 5-10мл - до 15 иньекций, а также другие растворы, вводимые капельно по стандартным схемам и применяемые при интоксикациях. Параллельно с парентеральным введением жидкости для улучшения выведения токсических веществ назначают мочегонные(фуросемид), кроме того с целью дегидратации назначают 25% сернокислую магнезию , обычно внутривенно - как в виде монотерапии, так и в сочетании с 40% глюкозой. Для дезинтоксикации и восстановления нарушенного обмена вводят витамины группы В (В 1, В6,В12), никотиновую и фолиевую кислоты.
Обычно детоксицирующую терапию продолжают и в период абстиненции, а также в течение 10 дней после ее купирования. Для обезболивания необходимо назначение наркотических и ненаркотических анальгетиков; трамадол до 200мг\сут, ксефокам до 24мг\сут и др. Для улучшения сна необходимо назначение седативных, транквилизирующих, снотворных средств; бензодиазепины, барбитураты. Особое значение в лечении интоксикации имеет кислородотерапия, проводимая как обычным способом - гипербарическая оксигенация, ингаляционное введение, так и применяемая ввиде коктейлей. Такая терапия хорошо устраняет последствия интоксикации (2).
Возникающие в период прекращения приема наркотика беспокойство, раздражение, тревога хорошо купируются сонапаксом 25-75мг/сут, хлорпротиксеном 30-150мг/сут. Для снятия субъективно тягостной и неприятной вегето-неврологической симтоматики - потливости, головокружения, чувство разбитости, возникающего чувство жара-применяют пирроксан 60-120мг\сут.
Для купирования патологического влечения к наркотику рисперидон(2-6мг),зипрекса5-20мг, также показаны антидепрессанты, из них учитывая незначительные побочные эффекты группа антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина-как для купирования патологического влечения , так и для лечения данной патологии при других формах зависимости: сертралин (золофт)- в среднесуточной дозировке -50 200мг; флувоксамин (феварин) 50-200мг; флуоксетин (прозак)20-8-мг.
Дисфории хорошо купируются карбамазепином (финлепсин) 100-400мг\сут,сульпиридом (эглонил)- до 300мг\сут.
Психопатоподобное поведение корригируют назначая перициазин (неулептил) 30-50мг\сут, тиоридазин до 300мг\сут, в особо резистентных случаях хлорпромазин (аминазин) 100-200мг\сут. При лечении психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии необходимо назначение кавинтона (винпоцетина), трентала (пентоксифиллин), церебролизина, актовегина, мексидола, кортексина. По мере нормализации состояния, устранения последствий интоксикаций необходимо назначать восстановительное лечение; общеукрепляющие средства, продолжать витаминно-минеральные комплексы.
Для лечения возможных псевдоабстинентных расстройств обычно применяют антидепрессанты (амитриптиллин или тразадон), фенибут, пантогам, пикамилон, инстенон (2). Хорошее воздействие на компульсивное влечение отмечено, по нашим данным от приема атипичного нейролептика зипрекса, который назначают в дозе 5-20мг\сут на 1-3 приема в течение 2-3 нед. При применении зипрекса больные становились «мягче», добрее, легче шли на контакт с психотерапевтом. Они достоверно реже нарушали лечебный режим в стационаре, не проявляли стремления к побегам. На фоне зипрекса быстрее удавалось достичь «внутрибольничной ремиссии», улучшалось настроение и сон, отмечалась дезактуализация влечения к наркотику. В дополнение к зипрекса применяют бензодиазепины, фенотиазины, тиоксантены.
В процессе лечебно- реабилитационных мероприятий при зависимости от наркотиков большое значение имеет психотерапия в различных ее модификациях семейная терапия, поведенческий контракт, рациональная, групповая (дискуссионная), эмоционально - стрессовая, гипнотерапия, аутотренинг и др.
ЛИТЕРАТУРА
- Шабанов П.Д. Наркомания. - Санкт-Петербург, 2001г.
- Лечащий врач.// Медицинский научно - практический журнал. № 1. 2006.
- Вопросы наркологии. - Москва № 2. 2004 .