Подагра - хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышением мочевой кислоты в крови и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органах натриевой соли мочевой кислоты (уратов) с развитием рецидивирующего острого артрита и образованием подагрических узелков (тофусов) (2). Выделяют первичную и вторичную подагру. Эссенциальная гиперурикемия в большинстве случаев является первым признаком нарушения пуринового обмена, вслед за которым следует подагрический артрит в качестве типичного суставного проявления этого нарушения.Вторичная подагра определяется как один из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникает нарушение метаболизма мочевой кислоты. Гиперурикемия может длительное время протекать без каких- либо субъективных и объективных симптомов и лишь случайно диагносцироваться при обследовании больного. Однако она не столь безобидна на первый взгляд, и нередко ассоциируется с нарушениями жирового и углеводного обмена, а также, что еще более серьезно, приводит к уратной нефропатии.
Распространение подагры в наиболее развитых странах связано со значительным употреблением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба) и алкогольных напитков. Болеют в основном мужчины. Первый приступ может быть в любом возрасте, но чаще после 40 лет. У женщин подагра наблюдается в климактерическом периоде. Развитие учения о подагре в течение последнего десятилетия показало, что подагра является метаболическим заболеванием сродни сахарному диабету, где нарушение одного обменного компонента ведет к возникновению каскада патогенетических реакций и в итоге приводит к изменению всех других видов обмена. Учение об инсулинорезистентности является достоянием XX века, но его основное клиническое проявление - ожирение ассоциировалось с подагрой за много столетий до открытия мочевой кислоты. Уже тогда была отмечена явная связь заболевания с невоздержанностью в еде и приемом алкоголя (Гален, 131-200н.э.).
Под инсулинорезистентностью следует понимать нарушение биологического действия инсулина, сопровождающееся снижением потребления глюкозы тканями и приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. В 60-х годах началось выделение разнообразных сочетаний метаболических нарушений и заболеваний при ожирении в единый синдром, который описывался под разными названиями (метаболический трисиндром, полиметаболический синдром, синдром X, смертельный квартет). Основными симптомами являются: инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, абдоминальновисцеральное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперурикемия, нарушения гемостаза, микроальбуминурия, гиперандрогения. Клиническая значимость синдрома заключается в том, что сочетание нарушений в рамках синдрома значительно ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза.
Актуальность. Несмотря на значительную распространенность подагры - это заболевание диагносцируется недостаточно правильно и своевременно. Имеются трудности в дифференциальной диагностике с ревматоидным артритом (РА), реактивным артритом (РеА), псориатической артропатией при нормальном уровне в крови мочевой кислоты.
Материал и методы. Осмотрено 30 больных с подагрой, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении ЦГБ г. Кентау за период 2009-2010 гг, среди них-25 мужчин, 5-женщин. Диагностику подагры осуществляли по критериям, предложенным институтом ревматологии РАМН (1). Ранние диагностические критерии До образования тофусов: 1. Более 1 атаки острого артрита. 2. Моноартикулярный характер артрита. 3. Воспаление суствава достигает максимума в 1 день. 4. Покраснение кожи над суставом во время атаки. 5. Припухание и боль в 1 плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение суставов стопы. 7. Подозрение на тофусы. 8. Гиперурикемия. 9. Асимметрические изменения суставов. 10. Асимметрические изменения суставов на рентгенограмме. 11.Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме. 12.Отсутствие флоры при посеве синовии. Диагноз устанавливается при наличии 5 признаков и более. Исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови больных проводилось ферментативным методом на аппарате «Cobas Core» (норма для мужчин до 415 мкмоль/л, для женщин до 350 мкмоль/л.
Результаты. У 22 больных (73,3%),имевших повышенные цифры уровня мочевой кислоты, диагноз подагры не вызывал сомнения. У 12 больных (40,0%) также была диагносцирована подагра, протекавшая с острым артритом, но с нормальным уровнем мочевой кислоты. По нашим данным (11 чел.) уровень мочевой кислоты намного превышал норму и был выше 600 мкмоль/л, несмотря на это, тофусная подагра диагносцирована всего лишь у 2 больных. У 2 больных обнаружен ревматоидный фактор (РФ), а у 3 подагра сочеталась с псориазом. В связи с этим у них диагноз был изменен. Уровень мочевой кислоты является важным диагностическим фактором при остром подагрическом артрите (3 ), а наличие РФ и псориаза подавляют клинические признаки подагры и не позволяют диагносцировать подагру в ранние сроки.
ЛИТЕРАТУРА
- Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М, Бойцова О.А. Результаты апробирования диагностических критериев подагры.
- Насонова В. А. Диагностика и лечение подагры. Тер.архив, 1987, стр 3-7.
- Барскова В.Г., Насонова В.А. .Подагра и синдром инсулинорезистентности. М.: Медицина. 2003. С.162163.
- Ревматические болезни. Под редакцией Насоновой В.А., Бунчук Н.В. М.: Медицина. 199. 520 стр.
- Пихлак Э.Г. Подагра. М., «Медицина». 1970,310 стр.