Для определения синдрома задержки развития плода практически на равных правах используются такие термины, как « дистресс плода», «задержка внутриутробного развития плода», а в англоязычной литературе используется термин «intrauterine growth retardation». В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) различают следующие расстройства, связанные с замедленным ростом и недостаточностью питания: маловесный для гестационного возраста плод малый размер плода для гестационного возраста недостаточность питания плода без упоминания о маловесности или малом размере для гестационного возраста. Для унификации терминологического обозначения патологии, связанной с замедленным ростом и недостаточностью питания плода, и соответствия МКБ-10, являются целесообразными следующие обозначения: асимметричная форма СЗР плодов маловесных для данного гестационного возраста (РО5.0), симметричная форма СЗР плодов с малым размером для данного гестационного возраста (РО5.1), гипотрофия плодов с недостаточностью питания (РО5.2).
Понятие СЗРП связано с представлением о соответствии массы тела конкретного плода среднестатистической массе тела для данного срока беременности. Синдром задержки развития плода (СЗРП) имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [3], а репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с СЗРП, причиняют значительный социальный и экономический ущерб [4]. По данным ВОЗ, число новорожденных с задержкой развития колеблется от 31,1 % в Центральной Азии до 6,5 % в развитых странах Европы. В США СЗРП встречается в 10-15 % родов, при этом выраженная интранатальная гипоксия наблюдается у 30 % детей с задержкой роста. В России этот синдром отмечается в 2,4- 17 % случаев [5].
СЗРП вторая после недоношенности причина рождения детей с низкой массой тела. Число детей с СЗРП составляет 30,1 % от числа недоношенных новорожденных, из которых около 23 % встречаются среди детей с очень низкой массой тела и около 38 % с экстремально низкой массой тела [6]. У недоношенных с СЗРП в раннем неонатальном периоде часто встречаются респираторный дистресс - синдром, сепсис, бронхолегочная дисплазия, интравентрикулярные кровоизлияния. Отставание детей в физическом развитии наблюдается в 60 % случаев, его дисгармоничность - в 80 %, задержки темпов психомоторного развития - в 42 %. Стойкие тяжелые поражения ЦНС, такие как детский церебральный паралич , прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения отмечаются у 12 % детей [6].
При диагностике внутриутробного развития задержки плода большое значение имеют выделение групп высокого риска по этой патологии (контингент беременных, у которых возможны нарушения функции плаценты) и динамическое наблюдение за увеличением размеров матки. При хроническом пиелонефрите, гипертонической болезни, длительной угрозе прерывания беременности, привычном невынашивании беременности, миоме матки, а также при латентных формах водянки беременных (большая или неравномерная прибавка массы тела) уже с середины II и в начале III триместра беременности может выявляться существенное отставание роста матки (несоответствие высоты стояния дна матки гестационному сроку). В этот же период у беременных можно обнаружить нарушения реологических свойств крови [Дживелегова Г.Д. и др. 1982], которые проявляются в уменьшении количества тромбоцитов, повышении агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов и др
При диагностике СЗРП учитывают данные наружного акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота) и объем околоплодных вод. Однако применение только клинических методов позволяет диагностировать не более 1A случаев СЗРП. “Золотым стандартом” диагностики СЗРП признана ультразвуковая фетометрия [7]. Необходимо отметить, что наиболее важным в диагностике гипотрофии является точное определение гестационного возраста. О риске возникновения СЗРП свидетельствуют такие эхографические особенности в 1 триместре, как уменьшение объема плодного яйца. При параллельном снижении объемов плодного яйца и амниотической полости, сочетающихся с патологией желточного мешка, вероятность СЗРП возрастает до 74 % [3]. Для ультразвуковой диагностики СЗРП во II и III триместрах беременности используют измерение бипариетального размера или окружности головки, груди и живота плода, трубчатых костей (бедренная, плечевая, большеберцовая кости), и их соотношения. Размеры головы и трубчатых костей мало изменяются в зависимости от нарушений в питании плода, поэтому точность выявления СЗРП только по этому признаку составляет около 50 %.
Прежде всего при дефиците питательных веществ изменяется размер живота, поскольку он определяется толщиной подкожно - жировой клетчатки и размерами печени, которые зависят в том числе от накопления гликогена. При плацентарной недостаточности (ПН) запасы гликогена быстро истощаются. Таким образом, размеры живота плода непропорционально меньше соответствующих гестационному сроку размеров головы и трубчатых костей, что приводит к развитию асимметричной формы СЗРП.. Для определения выраженности диспропорции вычисляют отношение окружности головы и бедра к окружности или среднему диаметру живота [5]. Установлено , что точность диагностики СЗРП при определении окружности живота составляет 73,3%, а при комбинированном использовании большего числа параметров (размер живота и головы , расчетная масса плода, длина бедра, отношение длины бедра к окружности живота ) превышает 90 % [7]. Поскольку показатели массы и роста нормального плода могут различаться в зависимости от региона , в каждом регионе разрабатываются собственные нормативы фетометрии, учитывая антропометрические особенности населения [8].
На основании результатов фетометрии можно определить степень задержки развития плода, которая, как правило, коррелирует со степенью тяжести ПН и неблагоприятными исходами : I степень - отставание на 2 нед ; II степень - отставание на 3-4 нед ; III степень - отставание более чем на 4 нед. Как известно, задержка внутриутробного развития плода является одним из клинических проявлений плацентарной недостаточности, основного компонента системы «мать - плацента - плод» [1,2], в связи с чем есть необходимость непосредственного ее изучения (ультразвуковая плацентография). Благодаря достижениям в ультразвуковой диагностике стало возможным не только определять локализацию плаценты, но и судить об ее структуре и размерах. Обычно четкое изображение плаценты удается получить с 7-8 нед беременности [Демидов В.Н., 1981]. В конце 1 триместра беременности плацента выявляется в виде образования с множественными мелкозернистыми внутренними структурами. По мере прогрессирования беременности эти структуры несколько увеличиваются в размерах, одновременно уменьшается их акустическая плотность [Персианинов Л.С., Демидов В.Н., 1982]. Во второй половине беременности плацента становится более однородной , а концу ее вновь отмечается некоторое увеличение структурности плаценты.
Эхография позволяет определить расположение плаценты, преждевременную отслойку отдельных ее участков, некоторые патологические изменения в виде кист, кальциноза и др. Кальциноз может выявляться на наружной поверхности материнской стороны ее, в дальнейшем - на плацентарных перегородках, в связи с чем плацента принимает выраженное дольчатое строение. Такой вид плаценты свидетельствует о преждевременном ее созревании. Кисты плаценты определяются в виде четко очерченных эхонегативных образований. Они возникают чаще всего на плодовой стороне плаценты и образуются за счет кровоизлияний, размягчения инфарктов и других дегенеративных изменений.
Мелкие кисты, даже множественные , могут не оказывать влияния на развитие плода, большие кисты могут приводить к атрофии ткани плаценты и к нарушению развития плода. Ценную информацию о состоянии плаценты дает плацентометрия. При этом исследовании определяют величину ее поверхности , толщину и массу плаценты. Толщина плаценты в течение беременности прогрессивно увеличивается , достигая максимума к 36-й неделе, и уменьшается к концу беременности. Проводя оценку изменений толщины плаценты, следует учитывать не только срок беременности , но и скорость увеличения ее толщины, поскольку в зависимости от срока беременности наблюдается неравномерный рост этого показателя.
Наиболее интенсивно толщина плаценты увеличивается после 30 нед беременности (на 1,5 мм/ нед). Следует отметить, что в оценке компенсаторных изменений в плаценте имеет значение расчет площади материнской поверхности плаценты. Исследование площади или объема плаценты в динамике беременности позволяет судить о прогрессирующем характере процессов нарушения ее функции и об эффективности терапии. Обнаружение кальциноза плаценты, определение количества околоплодных вод и общего внутриматочного объема играют вспомогательную роль в диагностике плацентарной недостаточности. В то же время доказана корреляционная зависимость между массой плаценты, площадью ее материнской поверхности и массой плода [Emmrich P. Et al.,1981]. Так, возрастание массы плаценты на 10 г сопровождается увеличением массы тела плода на 30 г, а увеличение площади плаценты на 10 см2 - повышением массы плода на 54 г. При оценке функции плаценты эти параметры играют ведущую роль.
Сравнительные морфометрические исследования плаценты показали , что при ВЗРП плода меняется кровообращение в ворсинах хориона (плодовая часть плаценты). Замедляется прирост диаметров аллантохориальных сосудов, уменьшается пространство, занимаемое просветом сосудов стволовых ворсин хориона, и средний объем сосудов резорбционных ворсин.
Нарушение созревания плаценты проявляется уменьшением ее толщины и площади, которое в клинике определяется при ультразвуковом сканировании. Анализ результатов ультразвуковой плацентометрии показал, что у 2/3 беременных с задержкой внутриутробного развития плода существенно уменьшена толщина плаценты. У многих беременных отмечается преждевременное созревание плаценты. Таким образом , ультразвуковое обследование является ценным методом, который дает важную информацию для выявления синдрома задержки развития плода и предоставляет возможность наметить наиболее рациональную тактику ведения беременности.
ЛИТЕРАТУРА
- Горячев В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода. Саратов.1990.
- Савельева Г.М., Федорова М.В., Клиненко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. - Медицина. 1991 .
- Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г. и др. Проблемы беременности. 2000, С. 17-20.
- Рыбкина Н.Л., Недоношенные дети : фетоинфальтильные потери заболеваемость, гормональные особенности периода адаптации: автореферат диссертации к.м.н. Казань. 2000.
- Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. //Проблемы репродуктологии 1998.№4. С. 11-16.
- Логвинова И.И., Емельянова А.С. Рос. педиатрический журнал. 2000 №3, 50-54.
- Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода 2-е изд. Москва , 1998.
- Хитров М.В., Охапкин М.Б. ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000, №4 С. 45-49.