Частота плеврального выпота туберкулезной этиологии среди всех плевральных выпотов различного происхождения не превышает 13-25% [1]. Наряду с этим, ряд исследователей отмечают высокий процент плевритов у больных туберкулезом от 35% до 55% [2]. Экссудативные плевриты характеризуются как выраженной симптоматикой, имеющей место у 70-80% больных, так и наличием бессимптомных или малосимптомных форм у 7-10% больных, что приводит к поздней верификации точного диагноза [3].
Целью данного исследования явилось изучение частоты распространенности экссудативных плевритов туберкулезной этиологии и причин поздней диагностики.
Материалы и методы. В Шымкентском городском противотуберкулезном диспансере за период 2008- 2010г.г. пролечено 60 больных с экссудативным плевритом. Нами у них проанализированы своевременность диагностики и результаты лечения, а так же объём комплекса методов исследования.
Результаты исследования и их обсуждение. В возрасте 18-20 лет было 9(15%) больных, 21-30 лет - 30(50%), 31-40 лет - 18(30%), 41-50 лет - 2(3,4%), 50 лет и старше -1(1,6%). Женщин было 34(56,7%), мужчин 26(43,3%) из общего числа заболевших безработные составили 63,3%. Из анамнеза заболевания контакт с больными туберкулезом легких установлен у 17(28,3%). При экссудативных плевритах острое начало заболевания имело место у 20 (33,3%) больных, подострое начало - у 19(31,6%), хроническое у 12(20,1%) и у 9(15%) - бессимптомное. В связи с различным клиническим течением отмечены разные сроки госпитализации. В течение 1 - 10 суток с момента заболевания госпитализировано 12(20%), через 11-30 дней - 16(26,7%), в сроки один месяц и более 14(23,3%), свыше одного месяца - 18(30%). Сопутствующие заболевания установлены у 29(48,3%) больных, из них сахарный диабет у 3(5%), болезни желудочно-кишечного тракта у 8(13,3%), хронические неспецифические заболевания легких у 9(15%), гипертоническая болезнь у 4(6,7%), ишемическая болезнь сердца у 3(5%) больных.
От общего числа больных более половины (56,6%) до поступления в стационар лечились и наблюдались у терапевтов; 12%-у хирургов; 3,3%-у онкологов; 4,7%-у врачей фтизиатров (первичное обращение или консультативные),а 24,1% больных вовсе не наблюдались и не лечились. Если 68,6% больных плевритом наблюдались и лечились до поступления в стационар у терапевтов и хирургов, то лишь 4,7% их были под наблюдением фтизиатров. Всем больным проводились рентгенографические исследования, диагностические пункции с анализом клеточного состава и микробиологическим исследованием выпота, а в 8 случаях была выполнена компьютерная томография, у 14 больных произведено УЗИ, у 4-бронхоскопия с биопсией.
Необходимо отметить редкое использование ультразвукового метода исследования. УЗИ является высокочувствительным, информативным, не инвазивным и радиационно-безопасным методом исследования [4]. При исследовании плеврального экссудата серозный характер констатирован у 30(50%) больных, серозно - геморрагический у 2(3,3%), геморрагический у 3(5%) больных. Изучение клеточного состава выпота выявило преобладание лимфоцитов у 48(80%) больных, нейтрофильный характер установлен у 8(13,3%) больных, атипичные клетки и эозинфилы обнаружены в одном случае. При бактериологическом исследовании экссудата микробактерии туберкулеза обнаружены у 4(6,6%) больных.
Лечение больных проводилось комплексное: аспирация выпота, этиотропная терапия, введение в плевральную полость фибринолитических препаратов, кортикостероидов и др. Однако из-за поздней госпитализации у 9(15%) больных имелись осложнения плеврита (2 эмпиемы и у 7 больных на плевре образовались массивные спайки). На основании комплексного обследования экссудативный плеврит туберкулезного генезе установлен у 55(91,7%)больных, в остальных 3(5%)случаях плевриты были опухолевой этиологии и кардиогенные-2(3,3%). При рентгенологическом обследовании легких экссудативный плеврит был осложнением следующих форм туберкулеза легких: инфильтративного у 54(90%), диссеминированного у 3(5%), очагового у 3(5%) больных. В данном контексте практически значимым является сопоставление динамики заболеваемости экссудативным плевритом и заболеваемости туберкулезом органов дыхание в интенсивных показателях (таблица 1).
Таблица 1 - Динамика заболеваемости экссудативным плевритом и туберкулезом органов дыхания на 100 тыс. населения за 2008-2010 г.г.
|
Клиническая форма ТБ |
2008 |
2009 |
2010 |
|
Экссудативный плеврит |
16,6 |
12,0 |
12,7 |
|
Туберкулез органов дыхания |
99,1 |
99,0 |
97,1 |
По таблице 1 видно постепенное снижение заболеваемости с анализируемой патологией, что является показателем наметившегося улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу. В целом следует отметить, что туберкулезом плевры преимущественно страдают лица молодого возраста, в T случаев имевшие контакт с больными бациллярным туберкулезом. В данной категории больных плевриты характеризовались как выраженной симптоматикой имевшей место в 33,3% больных, так и наличием стёртой клинической картины у 35,1%, что в 53,3% случаев явилось причиной поздней диагностики. Туберкулез плевры у анализируемых больных - в 48,3% случаев протекал на фоне сопутствующих заболеваний. Изучение стандартных рентгенотомограмм и данных компьютерных томограмм органов грудной клетки у больных свидетельствует о том, что туберкулезный экссудативный плеврит редко является изолированной патологией, и в нашем материале у 55(91,7%) больных наряду с плевритом имелись поражения легких с участками деструкции. Наличие геморрагического экссудата не является исключением при патологии плевры туберкулезной этиологии. Больные с туберкулезным плевритом до поступления во фтизиатрический стационар в 63,6% случаев лечились и наблюдались у терапевтов и хирургов, что требует у них повышения фтизиатрической настороженности.
Таким образом, в настоящее время в диагностике экссудативных плевритов различной этиологии, необходимо применение широкого комплекса методов диагностики, позволяющих дифференцировать диагноз на бактериологическом, цитологическом и морфологическом уровнях.
ЛИТЕРАТУРА
- Егенова Л.П. Методы диагностики и лечения плевритов// «Фтизиопульмонология - 2005. - №1(7). - С.122 -127.
- Исмаилов Ш.Ш., Егенова Л.П., Берикова Э.А., Мусабекова ГА.., Диагностика экссудативных плевритов в клинике фтизиатрии// Актуальные вопросы фтизиатрии (Сб.научных трудов )А-Аты. 2008.-С.24-26.
- Егенова Л.П., Клиническое течение и дифференциальная диагностика экссудативных плевритов //Актуальные вопросы фтизиатрии (Сб.научных трудов) - А-Аты. -2002.- С. 68-69.
- Касымова Б.М., Чаймерденова С.Ш., Фирсов В.И., Джамиева Р.К. К ультразвуковому методу исследования экссудативных плевритов у больных туберкулезом легких //Фтизиопульмонология - 2003. - №2(4). - С.56-57.