Введение. Уролитиаз встречается во всех странах мира, но распространение его на земном шаре неравномерно. Во многих районах мира уролитиаз носит эпидемический характер и рассматривается как краевая патология, к таким зонам относится и Казахстан [1] Уретеролитиаз является наиболее распространенной причиной обструкции мочеточников, что диктует необходимость срочного их удаления. В конце xx столетия произошел прорыв в лечении этого заболевания в связи с внедрением новейших технологий, позволивших свести к минимуму открытые оперативные вмешательства. Широкое внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и успешное ее применение для разрушения конкрементов мочеточников вывело данный метод лечения на первое место в лечении уретеролитиаза. Однако далеко не во всех случаях ДЛТ оказывается успешной в лечении уретеролитиаза.
В ряде случаев даже неоднократные сеансы ДЛТ не приводят к дезинтеграции конкремента, а при расположении конкрементов в проекции костей таза дистанционная литотрипсия технически невозможна. Кроме того, ДЛТ неэффективна при «вколоченных», рентгенонегативных и крупных камнях, фрагментация которых приводит к образованию длительно не отходящих «каменных дорожек» в мочеточнике той или иной протяженности, что является причиной затруднением пассажа мочи из почки. Кроме того, сейчас многие исследователи находят изменения, происходящие после воздействия ударной волны на стенку мочеточника и окружающие ткани, что заставляет в большинстве случаев применять альтернативные методы удаления камней мочеточника [2,3,4].
В настоящее время эндоскопические методы удаления камней мочеточников являются наиболее распространенными и эффективными. Контактная уретеролитотрипсия выходит на приоритетные позиции в лечении мочекаменной болезни. Настоящим технологическим прорывом в отрасли явилась разработка новых лазерных систем. C их помощью можно осуществлять высокоэффективную и быструю контактную дезинтеграцию конкрементов без риска повреждения мочевых путей [5].
Целью нашей работы является - определить эффективность применения в клинической практике контактной лазерной литотрипсии при камнях мочеточника различной локализации, а также размеров камней.
Материалы и методы. В урологическом отделении областной клинической больницы г. Шымкент контактная лазерная уретеролитотрипсия за период 2009-2010 годы была выполнена 286 больным в возрасте от 20 до 70 лет (100 мужчин и 186 женщин). Конкременты имели размеры от 5 до 30 мм, располагаясь в верхней, средней, нижней третях мочеточника и мочевом пузыре. (см.таблицу).
Таблица 1- Характер локализации камней в мочевыводящих путях и их размеры
|
Размеры камней |
Локализация камней |
Всего |
|||
|
Лоханка и в/3 м-ка |
с/3 мочеточника |
н/3 мочеточника |
Мочевой пузырь |
||
|
5-10 мм |
25 |
42 |
87 |
- |
154 (58,6%) |
|
10-20 мм |
19 |
24 |
33 |
- |
76(26,8 %) |
|
20-30 мм |
8 |
10 |
17 |
21 |
56 (14,6%) |
|
Всего: |
52 (18,7%) |
76 (26,8%) |
137 (47,6%) |
21 (6,9%) |
286 (100%) |
95% больных госпитализированы в экстренном , а 5% больных в плановом порядке. У 10 (4%) пациентов имелась единственная почка, у 120 (48,8%)-инфекционно-воспалительный процесс в почке, у 15 ( 6,1%) -двусторонняя окклюзия мочеточников и наличие олигоурии и анурии. Обследование включало стандартный набор общеклинических и лучевых методов исследования.
Результаты и обсуждение. Контактно лазерная уретеролитотрипсия проводилась с крупными камнями мочеточников (более 0,5см) неэффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточников (1-2 сеанса); длительно стоящих «вколоченных» камнях, которые ухудшают функцию почек и нарушают уро динамику; неудачные попытки уретеролитоэкстракции. Литотрипсия проводилась в условиях операционной под спинальной анестезией. В 94,5% случаях у всех больных была достигнута полная дезинтеграция камня. У 5 (2%) больных имелась стриктура мочеточника ниже стояния конкремента, что привело к уретеролитотомии.
В 6 ( 2,5%) случаях при множественных камнях мочевого пузыря операцию пришлось завершить цистолитотомией, из-за высокой плотности и большого количества камней (6-15)В 5 случаях камни мигрировали в почку.. Всем больным устанавливался наружный стент катетер в 86,2% случаях на 2 дня, в 13,8%-на 3-4 дня. Это связано с тем, что длительная окклюзия мочеточника конкрементом привела, во-первых, к возникновению отека слизистой стенки мочеточника в месте стояния камня, а во-вторых, к возникновению воспалительного процесса в почке. От установки внутренних стент катетеров мы воздержались, так как был возможен ретроградный занос инфекции в почку.
У 25% пациентов наблюдалась макрогематурия, которая прекратилась в течении 24 часов, без проведения гемостатической терапии. В послеоперационном периоде обострение пиелонефрита не наблюдалось ни в одном случае, обострение хронического простатита в 1,7% случае. Все больные до и после контактной лазерной литотрипсии получали противовоспалительную терапию. В зависимости от локализации, размера и сроков стояния камня время проведения контактной лазерной литотрипсии занимало от 20 до 40 минут. Пациенты были выписаны из стационара в течении 4-5 дней после операции. Перфораций и отрывов мочеточника не было ни в одном случае. Противопоказанием к контактной лазерной литотрипсии служили стриктуры мочеточника ниже расположения камня.
Заключение. Применение контактной лазерной литотрипсии в лечении уролитиаза мочевыводящих путей достаточно эффективный метод лечения позволяющий достигнуть 94,5% положительного результата, при различной локализации конкремента, а также их размеров и плотности. Внедрение данного метода лечения в экстренную урологию при уролитиазе позволяет сократить объем открытых оперативных вмешательств и значительно уменьшить койко-день, что способствует ранней реабилитации больных МКБ трудоспособного возраста.
ЛИТЕРАТУРА
- Алчимбаев М.К. Аспекты урологического здоровья населения - Актуальные проблемы урологии: Материалы Ш юнгресса урологов Казахстана. - Алматы - 2000. -с. 1-4.
- Мартов А.Г. Особенности эндоурологических операций на верхних мочевых путях у взрослых и детей // Материалы правления РОУ. Тюмень, 2005. С. 41-49.
- Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии // Материалы X съезда урологов РОУ. М., 2002. С. 652-659.
- Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Материалы пленума РОУ. Сочи. С. 7-14.
- Marguet C.G., Sung J.C., Springhart W.P., L’Esperance J.O., Zhou S., Zhong P., Albala D.M., Preminger G.M. In vitro comparison of stone retropulsion and fragmentation of the frequency doubled, double pulse Nd:YAG laser and the holmium:yag laser // J. Urol. - 2005. -Vol.173(5). - P.1797-1800.