Эпидемиология. Распространенность аллергических заболеваний среди беременных в настоящее время колеблется от 5 до 20%. Возможны 3 вида влияния беременности на течение аллергии: Не влияет; На фоне беременности наступает ремиссия аллергического заболевания. На фоне беременности отмечают
109
обострение аллергических заболеваний и их более тяжелое течение, особенно БА и аллергодерматозов (атопического дерматита и крапивницы).
Диагноз. Диагноз аллергического заболевания при беременности выставляют на основании результатов клинического и аллергологического обследований.
Клиника. Существуют физиологические особенности период беременности, которые могут негативно отразиться на течении аллергических заболеваний. Факторы, которые могут повлиять на течение БА. Уплощение диафрагмы и некоторое повышение внутригрудного давления. Повышение уровня Ра 02 и снижение Ра С02 приводят к развитию респираторного алкалоза с колебаниями рН от 7,44 до 7,45. Увеличение потребности в кислороде (на 30%) вызывает увеличение дыхательного объёма и повышение минутной вентиляции лёгких на 19-50%. Снижение эффективности воздействия кортизола ха счёт конкурентного связывания прогестерона, альдостерон или дезоксикортикостерона с рецепторами к глюкокортикоидам. Повышение бронхиальной реактивности. Повышение проницаемости лёгочных капилляров. Появление гастроэзофагеального рефлюкса при беременности может провоцировать приступы удушья. Воздействие дополнительной стрессовой нагрузки на организм. Аллергический ринит: возможно утяжеление течения заболевания в связи с воздействием прогестерона (см. также дифференциальную диагностику). Наследственный А0: из-за повышения объёма циркулирующей крови у беременных может понижаться концентрация С1- ингибитора, что способствует повышению частоты развития наследственного А0.
Диагностика. Специфические аллергологические и другие провокационные методы обследования, проводимые in vivo (тесты с использованием неспецифических раздражителей, физической нагрузки, аллергенов и медиаторов- гистамина, ацетилхолина и др.), при беременности использовать запрещено, поскольку их проведение может привести к обострению заболевания, что в свою очередь может отразиться на состоянии беременной и плода. С целью постановки диагноза или мониторинга состояния пациентки в период беременности рекомендовано использование других методов клинического и аллергологического обследования (анамнез, данные физикального обследования В[2], лабораторные данные), которые описаны в статях по каждой нозологии. Анализ данных клинического обследования необходимо проводить с учётом физиологических особенностей беременных, указанных вышеВ[3]. При обследовании на наличие БА или при динамическом контроле беременных, страдающих БА, необходимо учитывать следующее.
ФВД: Максимальная скорость экспираторного потока не должна изменяться при беременности. Нормальный показатель при однократном исследовании не исключает наличие БА, 0ФВ1 и ФЖЕЛ не должны изменяться при беременности. Вентиляционный объём при беременности увеличивается на 40%. Кислотнощелочное состояние в условиях гипервентиляции: рН составляет 7,44-7,45: раС02-28-32 мм РТ.ст., ра02-100- 110 мм РТ.ст., РС03-18-21 ммоль/л. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки радиационная нагрузка должен быть менее 0,01 Дж/кг. В норме при беременности могут регистрироваться горизонтальное положение сердца, увеличение поперечного размера грудной клетки, приподнятое положение диафрагмы. В общем анализе крови отмечают незначительное снижение уровня гемоглобина (из-за гемодилюции), повышение количества лейкоцитов. Лейкоцитарная формула остаётся неизменённой.
Лечение. 0собенности лечения аллергических заболеваний при беременности приведены ниже. Необходимо динамическое наблюдение за беременными с приведением физикального обследования, контроля ФВД и оценки эффективности и безопасности терапии для беременной и плода. С целью определения тактики лечения заболевания во время беременности рекомендовано проведение консилиума в составе аллерголога, врача- акушера, а при необходимости- других специалистов. В период беременности категорически запрещено отказываться от лечения и прекращать приём противоаллергических ЛС, так как это служит причиной осложнений самого заболевания, а также течения беременности и родов. При лечении необходимо использовать ЛС, способные эффективно контролировать симптомы заболевания, но не влияющие на течение беременности и развитие плода. Назначение любых ЛС должно производиться с учётом установленного профиля безопасности препаратов. При условии достаточного контроля над симптомами заболеваниями (ингаляционным формам препаратов, аэрозолям, каплям и др.).
Цели лечения: Купирование симптомов заболевания или перевод пациентки в состояние максимальной безопасности для неё и плода во время беременности и родов: Сохранение нормального функционирования дыхательной, сердечнососудистой и других система организма, снижение частоты и тяжести обострений, повышение толерантности к физическим нагрузкам.
Медикаментозное лечение. При назначении любых препаратов отдают предпочтение ЛС с установленным профилем безопасностив [7]. Агонисты B2- адренорецепторов достаточно безопасны для применения у беременных с БА. Стабилизаторы мембран тучных клеток для местного применения (коромоглициевая кислота, недокромил, лодоксамид) безопасны и эффективны в качестве базисной терапии при аллергических заболеваниях (БА, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит). Применение аминофиллина при беременности не рекомендовано в связи с наличием данных о трансплацентарной токсичностив [8] препарата. Применение теофиллина также не рекомендовано в связи с тем, что препарат может вызывать аритмию у пола, а также оказывать негативное влияние на функцию ЖКТ пациентки.
При беременности могут применяться ингаляционные формы беклометазона, фдутиказона, будесонида. Схема и дозы ингаляционных глюкокортикоидов при БА у беременных такие же, как у других пациентов.
Наиболее безопасный глюкокортикоид для назального применения- флутиказон. В качестве местных препаратов для лечения атопического дерматита рекомендовано использование нефторированных препаратов (моментазон, метилпреднизолона ацепонат) 1 раз в сутки не более 14 дней. Применение системных глюкокортикоидов при аллергических заболеваниях у беременных (при БА, острой крапивнице и АО) возможно по строгим показаниям.
Антигистаминные препараты для местного применения (азеластин и левокабастин) считают безопасными и эффективными ЛС для лечения антигисческого препараты для наружного применения необходимо использовать с осторожностью, поскольку возможно развитие сенсибилизирующего и фотосенсибилизирующего эффектов. Системные антигистаминные препараты не следует назначать в 1 триместре беременности. Предпочтительнее использовать блокаторы Н1- рецепторов второго поколения. При необходимости парентерального введения рекомендовано применении клемастина. Применения препаратов антагонистов лейкотриеновых рецепторов не рекомендовано (данных об эффективности и безопасности этой группы ЛС у беременных нет). В период беременности абсолютно противопоказано применение аминогликозидов и ЛС тетрациклинового ряда.
Дальнейшее ведение. В период беременности и послеродовом периоде показано динамические наблюдение пациентки у гинеколога и аллерголога-иммунолога. С пациентками необходимо проводить беседы о всех профилактических и лечебных мероприятиях, о необходимости четко следовать инструкциям врача, а также о способах самоконтроля, позволяющих предупредить развитие тяжелого заболевания.
Прогноз. Адекватная терапия аллергических заболеваний в период беременности позволяет снизить риск развития патологии беременности и осложнений родов.
Аллергические ринит. Нарушение дыхательной функции при выраженных симптомах длительно текущего аллергического ринита может проводить к нарушению газообмена и гипоксии.
Бронхиальная астма. При условии адекватной терапии БА легкой и средней тяжести в поддавлющем большенстве случаев не приводит к перинатальной патологии или внутриутробной гибели плода. Однако с увеличением тяжести течения БА растет процент преждевременных родов, развития внутриутробной гипотрофии плода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Haslam C. Maternal factor, obstetric history and smocing stage of change// j. Public Health Med. - 1999. - №21. - P. 185 -191 (PMID:10432248).
2. Schatz M., Zeiger R. S., Harden K., Hoffman C. C. et al. The safety of asthma and allergy medications during pregnancy // J. Allergy Clin. Immunol. - 1997. - №100. - P. 301-306 (PMID: 9314340).