Кататоническая шизофрения (F20.2) чаще возникает в молодом возрасте, в период юности, но может начаться и значительно позже. Начинается заболевание либо медленно, поступательно, либо остро каким-то аффективным (депрессивным или своеобразным маниакальным) синдромом, которому нередко предшествует неврозоподобное состояние. Начальные депрессии при кататонической форме болезни отличаются выраженностью моторной заторможенности, монотонностью речи, амимичностью и ипохондричностью больных; маниакальные - веселостью с оттенком дурашливости и шаловливости, двигательным и речевым возбуждением с манерностью и элементами резонерства. При тех и других аффективных синдромах уже заметны черты чувственной неадекватности. В дальнейшем, в одних случаях по мере редукции аффективной « окраски» картины болезни, в состоянии больных нарастает двигательная заторможенность с мутизмом и утратой контакта с окружающими. В таких субступорозных, а затем - и ступорозных состояниях у больных обнаруживаются явления двигательных стереотипий (позы, движения) и эхопраксий.
Мышечного напряжения нет, но тонус мышц повышен, налицо мышечная гипертония, в условиях которой больные подолгу могут сохранять неудобные положения (явления каталепсии). Больные неполно, недостаточно воспринимают окружающее, а по выходе из ступора многое амнезируют. Тогда удается установить, что в период заторможенности у них наблюдались галлюцинации, бредовые идеи и в части случаев обнаруживались признаки помрачнения сознания по онейроидному или сумеречному типу.
Время от времени такой кататонический ступор прерывается патетическим кататоническим возбуждением в виде умеренной, но непрерывной двигательной активности с манерностью, приподнятостью настроения и высокомерным пафосом в речи. При резкой выраженности такого возбуждения больные бегают, ползают, гримасничают, громко кричат, рвут одежду. Налицо атаксические замыкания и эмоциональное притупление (онейроидная кататония). В других случаях переход начальной депрессии в субступорозное состояние идет более энергично на фоне явной мышечной гипертонии, которая, однако, при дальнейшем прогрессировании, не достигая мышечной напряженности, выливается в ступор, исключающий даже пассивные изменения положения частей тела больного. В этих случаях больной оказывает нарастающее сопротивление таким попыткам (пассивный негативизм), а иногда совершает и противоположное движение.
Такой негативистический ступор, как и третья его разновидность - ступор с оцепенением, когда больной принимает внутриутробную позу и обнаруживается симптом воздушной подушки, время от времени прерывается внезапно развивающимся и бурно протекающим с агрессивными, разрушительными тенденциями импульсивным кататоническим возбуждением. При наступлении ремиссии или при растормаживании больных до возможности речевого контакта удается установить, что в ступорозном состоянии они полностью воспринимали окружающее, у них отсутствовали бред, галлюцинации и признаки помрачения сознания и в последующем сохранялась память о пережитом (люцидная кататония). Так же, как и при онейроидном варианте, у этих больных выявлялись атаксические ассоциативные расстройства, чувственная тупость и разнообразные проявления парабулии.
Кроме того, возможен вариант кататонической шизофрении, который дебютируя резко выраженной депрессией (иногда с бредом самообвинения и суицидными мыслями), дает столь хороший выход из первого манифестного психотического приступа, что его можно расценить как интермиссию, а болезнь (по первому приступу и такому выходу) - как циркулярный психоз. Однако возврат на учебу (или на работу) быстро приводит к рецидиву, второму приступу, начинающемуся как депрессивный, но вскоре трансформирующийся в кататонический. Такие случаи кататонической формы дают ряд хороших (первых) ремиссий, однако постепенно нарастающая собственно - шизофреническая симптоматика не оставляет сомнения в диагнозе шизофрении. Клинический опыт показывает (главным образом в случаях онейроидной кататонии) возможность весьма обильной продуктивной симптоматики (галлюцинации, псевдогаллюцинации, нелепый отрывочный бред) в рамках ступорозных и субступорозных состояний, которая, ослабевая, затем усиливается вновь и так многократно в динамике болезни. В таких случаях правомерно говорить о каиаионо-параноидном состоянии.
Большое значение в диагностике и прогнозировании случаев кататонической шизофрении имеют состояния кататонического возбуждения.
Как уже указывалось выше, варианты данной формы, протекавшие без приступов возбуждения, имели наилучшие ремиссии и наиболее благоприятный прогноз среди всех форм шизофрении. Хуже были ремиссии и прогноз в случаях онейроидной кататонии и самый неблагоприятный- при люцидной кататонии, где возбуждения протекали по типу импульсивных, порой безмолвных, опасных для окружающих состояний. ринимая во внимание тормозно-деструктивную патологическую основу шизофрении, следует полагать, что кататоническое возбуждение (в отличие от ступоров) во многом обусловлено деструктивными церебральными расстройствами. Видимо в набольшей степени они « звучат» в импульсивных кататонических возбуждениях, что подтверждается клиническим опытом, так как прогноз этих случаев- самых неблагоприятный.
C другой стороны, состояния кататонического возбуждения при онейроидной каиатонии в основном выливаются в более мягкие формы патетического типа (с экзальтацией в аффективной сфере, отсутствием разрушительных тенденций и т.д.), в большинстве случаев отличаются лучшим прогнозом. В части случает патетическая «канва» возбуждения перекрывается манерностью, неожиданными нелепыми выходками больных, кривляньем и дурашливость, т.е. выходом на какое-то время на передних план в картине кататонической формы гебефренического статуса. Такие случаи, которые могут быть квалифицированы как кататоногебефренные состояния, дают и худший исход, чем обычные онейроидно-кататонические картины.
В целом клинический опыт убеждает в крайнем полиморфизме клинической картины кататонической формы шизофрении, в динамике которой частые неполные ступоры (субступорозные состояния), неразвернутые состояния возбуждения и этапы течения, когда на первый план может выходить параноидная или гебефреническая симптоматика.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гиляровский В. А. - Психиатрия.-М.,1954.
2. Руководстство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. Т.1.-П, М., 1999.