Лечение ком неясной этиологии

КОМА - состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы с утратой сознания и реакции на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно важных функций. Оказывая помощь больному в коме, врач должен параллельно решить 2 основные задачи: 1) предупредить вторичные осложнения, связанные с нарушением дыхания и гемодинамики, 2) исключить курабельные заболевания, которые могли послужить причиной комы (например, гипогликемию или гнойный менингит). Беспорядочное использование дополнительных методов исследования в попытке выяснить причину комы занимает непозволительно много времени [1].

А. Недифференцированная терапия коматозных состояний. 1. Немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.

1. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций: а) дыхания санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или кониктомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5-1,0 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами); б) кровообращения при артериальной гипертензии - снижение АД до уровня, превышающего привычные значения не менее, чем на 15-20 мм рт.ст., а при отсутствии анамнестических сведений не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст. путем снижения внутричерепного давления (см. ниже); введением 5-10 мл 25% раствора магния сульфата (в/в болюсно в течение 7-10 мин или капельно), болюсного введения 3-4 мл 1% раствора (6-8 мл 0,5% раствора) дибазола, а при незначительном повышении АД бывает достаточно болюсного введения 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (в течение 3-5 минут); борьба с артериальной гипотензией проводится в три этапа: медленное в/в введение дексаметазона в дозе 8-20 мг или мазипредона (преднизолона) в дозе 60-150 мг; при неэффективности - декстран 70 (полиглюкин) в дозе 50-100 мл в/в струйно, далее в/в капельно в объеме до 400-500 мл; комы на фоне интоксикаций, эксикоза и гемоконцентрации служат показанием к инфузии 1000-2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы; при неэффективности - капельное введение допамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин или норадреналина.При аритмиях - восстановление адекватного сердечного ритма.
2. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.
3. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. "Правило трех катетеров" (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального зонда) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично: при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально (при пероральном приеме высока опасность аспирации) и предпочтительнее - внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену; через него проводятся инфузии, а при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводится индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность вводить лекарственные препараты; катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция сопряжена с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации; введение желудочного зонда при сохраненном равотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой чревато при коме возможным развитием аспирации желудочного содержимого (потенциально летального осложнения, для предупреждения которого и устанавливается зонд).
4. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза: определение концентрации глюкозы капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок; уровень гликемии позволяет диагностировать гипогликемию, гипергликемию и заподозрить гиперсмолярную кому; при этом у больных с сахарным диабетом, привыкшим вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы и при нормальном уровне глюкозы;

определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок, данная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, способных проявится кетоацидозом (не только гипергликемическая кетоацидотическая, но и голодная или алиментарнодистрофическая, некоторые отравления).

1. Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний. Болюсное введение 40% раствора глюкозы в количестве 20,0-40,0; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается (см. ниже).
2. Профилактика потенциально смертельного осложнения - острой энцефалопатии Вернике.

Этот синдром является результатом дефицита витамина В1, наиболее выраженного при алкогольном опьянении и длительном голодании и усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы. В связи с этим введению 40% раствора глюкозы во всех случаях при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное ведение 100 мг тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5% раствора тиамина хлорида).

1. Лечебно-диагностическое применение антидотов: а) антагониста опиатных рецепторов к диагностическому введению налоксона следует относится с настороженностью, поскольку положительная реакция (правда неполная и кратковременная) возможна и при других видах ком, например, при алкогольной; показаниями к введению налоксона служат: частота дыханий <10 в мин. точечные зрачки; подозрение на интоксикацию наркотиками. Начальная доза налоксона (в/в или эндотрахеально) может колебаться от 0,4-1,2 мг до 2 мг с возможным дополнительным введением через 20-30 минут при повторном ухудшении состояния, однако чаще всего достаточно 0,4-0,8 мг, что обеспечивает и потенцирование эффекта возможно комбинирование в/в введения с подкожным. б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов при отравлении или при подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (диазепамом [реланиумом, седуксеном], оксазепамом [тазепамом, нозепамом], медазепамом [рудотелем, мезапамом], фенозепамом) показано введение флумазенила в течение 15 секунд с последующим введением при необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг; опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.
2. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек: а) наиболее действенным и универсальным методом служит ИВЛ в режиме гипервентиляции, обеспечивающим необходимый результат в течение часа, однако в связи с необходимостью для его выполнении специальной аппаратуры и из-за множества тяжелых побочных эффектов, особенно при отсутствии адекватного контроля, на догоспитальном этапе он может применяться только по жизненным показаниям; б) при отсутствии высокой осмолярности крови (имеющейся, например, при гипергликемии или гипертермии) эксикоза и при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения (наблюдающейся, например, при травме, невозможности исключения геморрагического характера инсульта) дегидратация достигается введением осмотического диуретика - маннитола в количестве 500 мл 20% раствора в течение 10-20 минут (1-2 г/кг); для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома "рикошета") после заврешения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида; в) традиционное применение

глюкокортикоидных гормонов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга, основано на их доказанном эффекте в случаях опухоли головного мозга; используются глюкокортикоиды с минимальной сопутствующей минералокортикоидной активностью,а потому не задерживающие натрий и воду; наибольшими эффективностью

и безопасностью обладает дексаметазон (8 мг); г) ограничение введения гипотонических растворов, а также 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия (не более 1 л/м2/сутки), что не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемические, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

1. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования: при превалировании очаговой симптоматики (особенно при речевом дефекте и других изменениях высших корковых функций) над общемозговой (нарушение сознания не глубже поверхностного сопора) эффективен пирацетам, активизирующий обменные процессы и кровообращение головного мозга, оказывающий защитное действие при гипоксических и токсических поражениях (капельная инфузия в дозе 6-12 г); при нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны: сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г. внутривенное введение антиоксиданта мексидола в дозе 200 мг (6 мл 0,5% раствора) болюсно за 5-7 мин;

Б. Диференцированная терапия отдельных коматозных состояний 1. Гипогликемическая кома. Болюсное введение 40% раствора глюкозы (с предварительным введением 100 мг тиамина) в дозе 20-40-60 мл, но из-за угрозы отека мозга не более 120 мл; при необходимости дальнейшего ее введения -инфузии глюкозы в убывающей концентрации 20%-10%-5% с введением дексаметазона в дозе 4-8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного фактора; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина; при длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25% раствора).

1. Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в объеме, соответственно, 1 и 1,5 л. за первый час. При гиперсмолярной и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия - до 10 тыс. ЕД внутривенно.
2. Голодная (алиментарно-дистрофическая кома). Согревание больного, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета на 50 мл раствора с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокартизон 125 мг; при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появления признаков застоя - прессорные амины - дофамин, норадреналин.
3. Алкогольная кома. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40% раствора глюкозы, введение витамина В1- тиамина (100 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии - прессорные амины - дофамин, норадреналин.
4. Опиатная кома. Введение налоксона при необходимости интубации трахеи обязательная премедикация 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина.
5. Церебро-васкулярная кома (кома при инсульте). Здесь проводится только недифференцированное лечение: нарушения гемодинамики корригируются по обычным для коматозных состояний рекомендациям; для улучшения перфузии мозга - болюсное медленное введение 7 мл 2,4% раствора эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт.ст.); при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза - болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности - капельное введение апротинина (гордокса, контрикала, трасилола) в дозе 300 тыс. КИЕ (30 тыс. АТрЕ); инсульт служит основным показанием для применения глицина, семакса, мексидола, пирацетама.
6. Эклампсическая кома. Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 минут, при сохранении судорожного синдрома - диазепам болюсно по 5 мг до его купирования; капельное введение раствора Рингера со скоростью 125-150 мл/час, декстрана 40 (реополиглюкина) 100 мл в час.
7. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40% раствора глюкозы и тиамина, гидрокортизон 125 мг, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1-1,5 л. в час под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких. При глубокой коме проводится интраназальное введение семакса в дозе 3 мг (по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход).
8. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление: а)промывание желудка через зонд с введением сорбента:- при поступлении яда через рот- при выведении яда слизистой желудка - после интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой б) обмывание кожи и слизистых водой: - при поступлении яда через покровные ткани
9. Симптоматическая терапия: а)нормализация температуры тела: при переохлаждении - согревание больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов; при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами (холодные компрессы

на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой и растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);б)

купирование судорог: введение диазепама (реланиума) в дозе 10 мг; в)купирование рвоты: введение метаклопрамида (церукала, раглана) в дозе 10 мг в/в или в/м.

1. При всех комах обязательная регистрация ЭКГ. МЕРОПРИЯТИЯ, НЕДОПУСТИМЫЕ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ. При любом коматозном состоянии вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов) чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы, с судорожным синдромом, при котором показан диазепам [2]. Кома служит противопоказанием к применению средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами. Ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны при нарушениях сознания глубже поверхностного сопора. На догоспитальном этапе непозволительно проведение инсулинотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М. : - Медицина. 2002г.

2. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология. Справочное руководство. М.: -Медицина. 2007г.