Гипертонические кризы: основные положения диагностики, лечения и профилактики

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы и основным фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и нарушений мозгового кровообращения [1-5]. Несмотря на очевидные успехи в лечении АГ, общее число больных АГ в мире, превысив 1 млрд человек [3, 5], неуклонно увеличивается, и к 2015г. может составить 1,5 млрд случаев [4]. При этом АГ является ведущей причиной смерти населения (12,8%), что составляет 7,5 млн человек в год [3].

Гипертензивный криз (ГК) - одно из частых и прогностически опасных синдромов в неотложной кардиологии и характеризуется внезапным повышением артериального давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения. По проблеме ГК у больных АГ опубликован ряд обобщающих работ зарубежных авторов [6-18]. ГК, по данным разных исследователей, имеют место у 1-7% больных АГ [12, 13, 15, 16]. Таким образом, число больных АГ, у которых развивается ГК, весьма велико, в том числе и в России, где насчитывается около 40 млн больных АГ [1], и в США, где ежегодно фиксируется 500 тыс. случаев ГК [19].

ГК объединяет большую и разнообразную группу состояний, которую принято разделять в зависимости от наличия осложнений, механизма развития, преобладания клинических симптомов и опыта мировой статистики на неосложненные и осложненные. Подобное разделение соответствует также опыту мировой статистики, прогностическому значению и определяет тактику лечения и показания для госпитализации больных с ГК Основываясь на данном определении, еще раз важно подчеркнуть неприемлемость отнесения к ГК эпизодов остро возникшего выраженного повышения АД, не сопровождающихся клинической симптоматикой. Кроме того, важно не относить к ГК случаи острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся вторичным выраженным повышением АД (обусловленным болевым синдромом, острой ишемией головного мозга и т.д.). Гипердиагностика ГК у больных АГ в вышеуказанных случаях может приводить к завышению истинного числа как неосложненных, так и осложненных кризов. Также статистика общего числа ГК, частоты их развития у больных АГ зависит от критериев выраженности повышения уровня АД при развитии ГК (чем меньше этот уровень, тем больше будет число кризов, и наоборот).

Отдельным частным вопросом являются случаи остро возникшего индивидуально высокого АД, меньшего чем 140/90 мм рт. ст., но сопровождающегося клинической симптоматикой. Это касается лиц без АГ, преимущественно подросткового и -молодого возраста со стрессорно обусловленным остро возникшим индивидуально высоким АД, не превышающим его высокого нормального уровня. Применять в данных случаях термин «гипертонический криз» не совсем правильно, по-скольку отсутствуют: - АГ как эпизод АД, равного или большего 140 и 90 мм рт. ст.; - АГ как патология, характеризующаяся стойким повышением АД выше данного уровня при отсутствии антигипертензивной терапии. В большинстве своем первой инстанцией, куда обращаются пациенты с ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). При этом практически повсеместное увеличение частоты вызовов СМП (встречается у 20-50% больных АГ, на их долю приходится около 50% всех вызовов скорой медицинской помощи и количества госпитализаций) убедительно свидетельствуют о необходимости совершенствования догоспитального этапа оказания помощи больным с ГК [4].

В соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии РФ, подготовленными ВНОК [5] (секция артериальной гипертензии) неотложная терапия осложненного ГК требуют снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Лечение больных, госпитализированных по поводу ГК, состоит из трех последовательных этапов: купирования криза, посткризовой стабилизации на госпитальном этапе, поддерживающей антигипертензивной терапии в постгоспитальном периоде. Критерии эффективности лечения - это исчезновение или выраженное уменьшение клинической симптоматики ГК и снижение уровня АД<180 и 110 мм рт. ст., скорость снижения АД составляет 15-25% в течение 90-120 мин. Последующее достижение целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24-48 ч от начала терапии.

Кроме того, имеются данные о том, что наиболее быстрым и краткосрочным действием обладает нитропруссид натрия, а урапидил при быстром начале действия обладает наибольшей его продолжительностью. Наибольшей токсичностью характеризуется нитропруссид натрия, а наименьшим числом побочных эффектов - урапидил (Эбрантил). Это препарат, обладающий как центральным (влияет на активность сосудодвигательного центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного увеличения тонуса симпатической нервной системы), так и периферическим (блокирует периферические постсинаптические a1- адренорецепторы) механизмами антигипертензивного действия. Клиническая эффективность урапидила (Эбрантила) у больных с ГК доказана в ряде исследований, что нашло отражение в информационном письме Европейского общества гипертонии [15]. Опыт использования урапидила в нашей стране значительно меньше, чем в странах Западной Европы.

Целью нашей работы было изучение эффективности и безопасности применения внутривенного введения урапидила Эбрантила у больных с ГК.

Материал и методы. Включены 27 пациентов от 50 до 78 лет. Критериями включения было повышение АД (САД ) выше 180 мм. рт. ст . /или ДАД выше 110 мм.рт.ст. при соответствующей церебральной и кардиальной симптоматике. Критерием эффективности лечения использовали снижение среднего АД по Хикем в пределах 15-30% от исходного при достижении ДАД ниже 110 мм. рт. ст.

Результаты. У всех больных произошло снижение САД, ДАД, АД среднего. Таким образом,у 27 больных внутривенное введение (средняя доза 50 мг в течение 90 мин инфузии) приводило к снижению систолического АД на 26% и диастолического - на 23%, при этом частота сердечных сокращений достоверно не изменялась. Отмечена хорошая переносимость препарата. Скорость введения 0,6 мг/мин считали оптимальной, позволявшей избежать избыточного снижения АД.

Выводы. 1.Учитывая большой позитивный опыт зарубежных исследователей и широкого использования урапидила в лечении больных с ГК, полученных положительных результатов собственных наблюдений дает основания для более широкого практического применения данного препарата. 2. На этапах посткризовой стабилизации в госпитальном периоде и поддерживающей антигипертензивной терапии в постгоспитальном периоде лечение следует проводить в соответствии с общепринятыми рекомендациями по лечению больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [1, 2, 5]. Важно подчеркнуть, что эффективное лечение АГ у больных в посткризовом периоде является одновременно основным средством эффективной профилактики повторных ГК.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваск. тер. и проф. 2О08; 7 (6). Прил. 2.
2. Manchia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25 (6): 1105-87.
3. Global Health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization 2009.
4. Jones D, Hall J. Hypertension: pathways to success. Hypertension 2008; 51: 1249-51.
5. Chambanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72.
6. Голиков А.П., Рябинин В.А., Лукьянов M.M. Кризы при гипертонической болезни. Врач. 2002; 1: 34-5.
7. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. Гипертонические кризы: классификация, диагностика осложнений, лечение. Международн. мед. журн. 1999; 5 (1): 40-4.
8. Задионченко В.C., Белякова Т.Н., Горбачева Е.В. Гипертонические кризы. Тер. арх. 1998; 8: 72-4.
9. Верткин А.Л. Гипертонические кризы. Cons. Med. 2000; 2: 362-7.
10. Терещенко C.H. Гипертонические кризы, современные принципы терапии. Системн. гипертенз. 2004; 6 (2).
11. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Гипертонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении? Сердце. 2003; 2 (3): 116-27.
12. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000; 118: 214-27.
13. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411-7.
14. Blumenfeld JD, Laragh JH. Management of hypertensive crises: the scientific basis for treatment decisions. AJH2001; 14: 1154-67.
15. Eliott WJ. Clinical features and management of selected hypertensive emergrncies. J Clin Hypertens 2004; 6: 587-92.
16. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin 2006; 24: 135-46.
17. Herbert CJ, Vidt DG. Hypertensive crises. Prim Care Office Pract 2008; 35: 475-87.
18. Rodriguez MA, Kumar Sk, De Caro M. Hypertensive crisis. Cardiol Rev 2010; 18 (2): 102-7.
19. Rhoney D, Peacock WF. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 1. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 1343-52.