Портальная гипертензия (ПР) - (гипертония портальная) - комплекс изменений возникающих при нарушении оттока крови из системы воротной вены. Эти изменения сводится к резкому повышению давления в системе воротной вены с замедлением тока крови, возникновению спленомегалии, варикозного расширения вен пищевода, желудка и кроастечения из них расширения вен передней брюшной стенки асцита. Понятие «Портальная гипертензия» введено в медицинскую практику, французскими клиницистами Жильбером и Вилларе, установившими наличие повышенного давления в воротной вене асците.
В зависимости локализации процесса, вызвавшего нарушение портального кровообращения, различают надпочечную, внутричерепную, подпеченочную и смешанную формы портальной гипертензии. Основной орган портального кровообращения - печень, в которую поступает кровь из двух систем сосудов (артериальная - из собственной печеночной артерии, венозная - из воротной вены) с единой системой дренирования через печеночные вены. Через воротную вену проходит 70-80 % всей поступающей в печень крови, через собственную печеночную артерию 20-30 %.
Этиология. Причиной надпеченочной портальной гипертензии являются такие заболевания, как болезнь Киари (облитерирующий эндофлебит или тромбофлебит печеночных вен) синдром Бадда - Киари (тромбофлебит) печеночных вен с переходом на нижнюю полую вену. Наиболее частая причиной внутрипеченочной портальной гипертензии - цирроз печени реже опухолевые заболевания печени. Причина смешанной формы портальной гипертензии - цирроз печения, с вторичным тромбозом портальной системы.
Патологическая физиология. Циррозы печени, развиваются в результате инфекционных процессов или токсических поражений, характеризуются избыточной пролиферацией соединительно - тканевых элементов по периферии печеночных долей или в их центре. В результате соединительной ткани наступает сдавление воротных или печеночных венул, что и ведет к существенному повышению сопротивления кровотоку в венозных сосудах печени и затруднению оттока крови из воротной вены. Наличие большого количества артериопортальных анастомозов на различных уровнях микроциркуляторного русла, через которые в систему вороной вены может поступать артериальная кровь под большим давлением и проводит к возрастанию сопротивления кровотоку по портальным сосудам, вследствие возникновения так называемого гидравлического блока [1].
Повышение давления в воротной вене при портальной гипертензии бывает значительным - до 600 мм. вод ст. (в норме 60-115 мм. вод. ст.). При циррозе печени только 13-15 % крови портальной системы достигает синусоидов. Это ограничивает транспорт кислорода по воротной вене, что неизменно компенсируется активизацией артериального кровотока. В свою очередь увеличение кровоснабжения печени по системе печеночной артерии неизбежно углубляет явления гидравлического блока. Затруднение оттока крови из воротной вены по сосудам печени и возникновение портальной гипертензии - ведет к расширению портокавальных анастомозов и активизации коллатерального кровоснабжения.
Особенно большое количество крови оттекает по портокавальным анастомозам через вены кардиальной части желудка, меньше- по венам передней брюшной стенки, печеночно - двенадцатиперстной связки, прямой кишки. Портокавельные анастомозы обычно начинают функционировать при портальном давлении превышающем 300 мм. вод.ст. Застой крови в воротной вене часто ведет к развитию спленомегалии и задержке крови в селезенке. При выраженной ПГ - особенно, если она является следствием внутрипеченочного блока, часто развивается асцит. В образовании асцитической жидкости значительная роль принадлежит избыточному лимфообразованию в печени, усилению экстравазации в сосудах ее микроциркуляторного русла [2].
Клиническая картина Синдром ПГ - характеризуется следующими симптомами: - возникновение коллатерального кровообращения - расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидельных вен; - спленомегалия; - гиперспланизм; - геморрагические проявления (кровотечение из вен пищевода и кардии желудка); - асцит. Часто первым симптомом выявляющим заболевания является случайно обнаруженная увеличения селезенки или внезапно возникшее кровотечение из вен пищевода. Больные жалуется на общее недомогание чувство тяжести в левом подреберье, иногда сопровождающиеся и повышением температуры, метеоризм, увеличение живота.
У больных с асцитом часто выявляются расширение вены на передней брюшной стенке вокруг пупка либо по направлению к грудной клетке или надлобковой области с характерным при аускультации шумом волчка над ними. Наиболее грозным симптомом ПГ является кровотечение из вен пищевода и желудка. Летальность от кровотечения из вен пищевода остается высокой, особенно при циррозе печени (45-60 %). При портальной гипертензии всегда увеличена, часто больные отмечают чувство тяжести и боли в левом подреберья, которые обусловлены обширными сращениями селезенки, а также инфарктами селезенки.
Диагностика. Диагностика синдрома ПГ часто невозможна без специальных методов исследования, из которых наиболее информативными являются рентгеноангиографические методы: кавография, мезентерикография, спленопортография, гастроскория, целиакография, эзофаграфия. Большое значения имеет анамнез. Указание в анамнезе на перенесенный гепатит, в т.ч. вирусный, алкогольный должно навести на мысль о внутрипеченочной портальной гипертензии.
Лечение. При надпоченочной и внутричерепной портальной гипертензии в период активности воспалительного процесса в печени лечение только консервативное. При возникшем кровотечении из вен пищевода печени вначале также может быть консервативным, направленным на остановку кровотечения и возникшие кровопотери. Оперативное лечение портальной гипертензии-может производится как в экстренном так и в плановом порядке. Показанием к экстренному оперативному вмешательству является массивное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или кардии, а также возможность рецидива его в ближайшие часы после остановки. Показаниями к оперативному вмешательству в плановом порядке являются наличие варикозного расширения вен пищевода и кардии, а также спленомегалия и асцит [3].
Применяемы методы операции условно можно разделить на следующие группы: Создание новых путей оттока крови из портальной системы (портокавальные анастомозы). Уменьшение притока крови в портальную систему (сплено-эктомия), перевязка ветвей главной артерии, (эндоваскулярная эмболизация печеночной или селезеночной артерии) [1]. Прекращение связи вен желудка и пищевода, венами портальной системы (гастротомия пришиванием вен желудка и пищевода). Одним из направлений работы сосудистого отделения областной больницы является лечение больных с синдромом портальной гипертензии. В лечении синдрома ПГ как паллиативное вмешательство применяется эмболизация селезоночной и печеночной артерии. Эти вмешательства позволяют коррегировать ПГ, что приводит в результате к регрессу гиперспленизма, отечноасцитического синдрома, спленомегалии позволяя тем самым улучшить самочувствие больного.
Эмболизация выполняется по традиционной методике. Пунктируется по Сельдингеру бедренная артерия и выполняется селективно целиакография. Затем катетер суперселективно устанавливается в селезеночной или собственно печеночной артерии. В просвет артерии вводилось от1 до 5 спиралей, иногда дополнительно 2-4 мл спирта и антибиотика. Эмболизирующие материал спирали типа Гиантурко, изготаливается из оплеток проводника [1,3]. В отделении сосудистой хирургии это методика применяется с 1987 года. У всех пациентов наблюдалось улучшение общего состояния, уменьшения слабости, исчезновения болей в левом подреберье, уменьшение или устранение отечно-асцитического синдрома, уменьшением носовых кровотечений.
Таким образом, эмболизация селезеночно и печеночной артерии у больных синдромом ПГ приводит к снижению портального давления, снижает вероятность осложнений и создает условия для дальнейшего консервативного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
- Рабкин И.Х., Матевозов А.Л., Готман Л.Н./ «Рентгеноэндовакулярная хирургия», «Медицина»,-Москва.-1987.
- Логинов А.С., Блох Ю.В./ «Хронические гепатиты и циррозы печени», «Медицина»,-Москва-2001.
- Каримов Ш.И., Боровский С.П., Рахманов С.У., Атаханов Г.А. «Ангиологияи сосудистая хирургия» том 9,-2003.У