На прием к участковому врачу часто записываются пациенты, страдающие заболеваниями желудочнокишечного тракта, кстати, как показывает статистика, большей частью они в возрасте 40 лет и старше. В 50 лет такие больные имеют еще и некоторый «букет» заболеваний. Ферментные препараты, принимаемые больными, имеют тоже свой специфический характер, то есть прием их следует обговаривать с врачом после проведения процедур по сдачи анализов в лабораториях поликлиник и больниц.
Итак, если быть откровенным, то для усвоения разнообразных пищевых продуктов организм человека вырабатывает 4 основные группы ферментов: протеазы, амилазы, липазы и нуклеазы. Следует знать, что процесс пищеварения начинается в тот момент, когда человек пережевывает пищу. В слюне содержится амилаза, которая расщепляет полисахариды. В желудке ежедневно вырабатывается 1,5-2 литра желудочного сока, содержащего пепсин (фермент, расщепляющий белки до пептидов) и соляная кислота (пепсин активен только в кислой среде). В двенадцатиперстной кишке желудочный химус обрабатывается желчью и ферментами поджелудочной железы. Поджелудочная железа вырабатывает около 20 пищеварительных ферментов и проферментов. Основными из них являются:
Протеолитические: трипсин, химотрипсин, пептидаза и эластаза (расщепляют белки и пептиды до аминокислот). Выделяются в виде проферментов — трипсиноген и др. (иначе бы произошло самопереваривание железы). Проферменты активируются энтерокиназами в кишечнике.
Липолитические: липаза (расщепляет триглицериды до моноглицеридов и жирных кислот; активна только в присутствии желчных кислот, которые эмульгируют жиры) и фосфолипаза (расщепляет фосфолипиды и лецитин). Амилолитические: амилаза (расщепляет крахмал и другие полисахариды до дисахаридов; дисахариды, в свою очередь, расщепляются до моносахаридов ферментами тонкого кишечника — мальтазой, лактазой, инвертазой и др.).
Нуклеолитические: рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза (расщепляют нуклеиновые кислоты; их выделяется небольшое количество). Ферменты поджелудочной железы активны только в щелочной среде. В состав панкреатического сока входят гидрокарбонаты, которые обеспечивают нейтрализацию кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке. Продукты ферментации проходят через мембрану энтероцитов и всасываются в верхних отделах тонкого кишечника. Следует добавить, что в нашем организме нет ферментов, расщепляющих растительную клетчатку — целлюлазы и гемицеллюлазы.
Растительные волокна ферментируются микроорганизмами толстого кишечника с образованием ряда полезных веществ (кислот, сахаров) а также небольшого количества газов, которые стимулируют кишечную моторику. Ферментные препараты поджелудочной железы выпускаются фармацевтической промышленностью уже более 100 лет. Их основой в большинстве случаев являются липаза, протеаза и амилаза, которые содержатся в панкреатине — порошке из поджелудочной железы свиней. Активность ферментов оценивается в стандартных Международных единицах или в единицах Европейской фармакопеи (эти единицы идентичны). Липазная активность 1 мг сухого панкреатина колеблется в пределах 15-45 ЕД. Липаза, амилаза и протеазы входят в состав препаратов в оптимальных соотношениях (препарат не должен содержать большое количество протеаз, т. к. они подавляют активность липазы).
Ферментные препараты применяют при различных типах нарушений пищеварения. Они обычно хорошо переносятся, имеют минимум противопоказаний и побочных эффектов, устраняют боль и синдром мальдигестии1 (тошноту, отрыжку, дискомфорт и чувство тяжести в абдоминальной области, метеоризм, диарею, полифекалию и др.). Показания к применению ферментных препаратов чрезвычайно широки. Их применяют при заболеваниях желудка (хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, состояние после резекции желудка и др.), заболеваниях поджелудочной железы (хронический панкреатит, состояние после резекции поджелудочной железы, муковисцидоз и др.); заболеваниях печени и желчного пузыря (хронический гепатит, хронический холецистит, состояние после холецистэктомии); заболеваниях кишечника (хронический энтерит и энтероколит); нарушениях пристеночного пищеварения (глютеновая энтеропатия, дефицит дисахаридаз, болезнь Крона и т. д.); при функциональной диспепсии и др.
Основные показания для применения ферментных препаратов — это хронический панкреатит с нарушенной внешнесекреторной функцией и состояние после резекции поджелудочной железы. Для обеспечения нормального процесса пищеварения организму требуется не менее 400000 МЕ липазы в сутки (при выборе лекарства ориентируются в первую очередь на липазную активность, т. к. продукция и секреция липазы нарушается больше всего). Поэтому после полного удаления поджелудочной железы больному жизненно необходимо ежедневно принимать препараты с высоким содержанием ферментов (Креон 25000, Ликреаз). Для подбора препарата больному хроническим панкреатитом необходимо оценить уровень внешней секреции лабораторными методами и определить степень тяжести клинически. При легких нарушениях достаточно назначить ферментные средства с липазной активностью 6000-8000 МЕ, при более выраженных расстройствах назначают препараты с активностью липазы 8000-12000 МЕ и более. Оптимальные дозы подбираются с учетом характера питания пациента, индивидуальной чувствительности и распределяются на каждый прием пищи по 1 или несколько таблеток или капсул.
Панкреатические ферменты теряют активность в кислой среде, поэтому их препараты выпускают в кислотоустойчивых оболочках. В последние десятилетия появились двуоболочечные капсулярные препараты с микросферами, покрытыми кислотоустойчивой оболочкой (Креон, Ликреаз, Панцитрат). Внешняя оболочка капсулы быстро разрушается в кислой среде желудка, а содержащиеся в ней мелкие гранулы равномерно перемешиваются с желудочным химусом. Кислотоустойчивые оболочки гранул разрушаются в двенадцатиперстной кишке под влиянием повышения рН. Микрогранулированные двухоболочечные ферментные препараты обеспечивают более физиологичный процесс пищеварения и более активны при заместительной терапии, чем традиционные однооболочечные препараты.
Ферментные препараты обладают свойством уменьшать болевой синдром у больных панкреатитом. Это свойство основано на принципе отрицательной обратной связи: трипсин и химотрипсин (в меньшей степени липаза и амилаза) попадая в 12-перстную кишку инактивируют холецистокинин-рилизинг фактор, который повышает в крови уровень холецистокинина основной гормон, стимулирующий секрецию ферментов поджелудочной железы и желчи.. В результате этого тормозится секреция ферментов, уменьшается активность поджелудочной железы, снижается внутрипротоковое давление, уменьшается отечность и аутолиз клеток. Все это способствует снижению боли и нормализации функции поджелудочной железы. При болевом синдроме более эффективными являются однооболочечные ферментные препараты (Мезим-форте, Панкреатин, Пензитал и др.).
О правильном подборе препарата и дозы свидетельствует прекращение похудания больного, уменьшение боли, диспепсических расстройств, нормализация стула и улучшение результатов копроскопии. Многие ферментные препараты кроме панкреатина содержат дополнительные компоненты: Фестал, Дигестал, Энзистал — желчные кислоты и гемицеллюлазу; Панкурмен — экстракт куркумы (обладает желчегонными, антисептическими и противовоспалительными свойствами); Панзинорм-форте — пепсин, хлористоводородную кислоту и холевую кислоту; Панкреофлет — диметикон; Панкреаль Киршнера — целлюлазу и папаин. Эти дополнительные вещества способствуют устранению синдром нарушенного переваривания пищи. Назначая такие препараты, необходимо учитывать: Уровень желудочной секреции (если кислотность понижена, то показан панзинорм-форте, который содержит пепсин и хлористоводородную кислоту; при повышенной кислотности соответственно этот препарат противопоказан).
Препараты, содержащие желчные кислоты или желчегонные компоненты показаны при гипофункции желчного пузыря, при холецистэктомии (в ряде случаев), при склонности к запорам. Однако, они могут вызвать секреторную диарею, выход конкрементов (не проявляющие себя мелкие и более крупные конкременты желчного пузыря встречаются довольно часто), стимулируют секрецию поджелудочной железы и могут вызвать обострение панкреатита. Они противопоказаны при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита, гепатитах, воспалительных заболеваниях кишечника. Препараты, содержащие диметикон, гемицеллюлазу и целлюлазу эффективны при метеоризме.
В последнее время стали шире использоваться препараты, содержащие ферменты растительного, грибного и микробного происхождения (Пепзим, Пепфиз, Полензим, Солизим, Сомилаза, Ораза, и др.). Они обладают природной кислотоустойчивостью, в связи с этим могут использоваться в жидкой форме, что улучшает их перемешивание с пищей и является более удобным для лечения детей. Кроме этого они резистентны к ингибиторам панкреатических ферментов и обладают широкой субстратной специфичностью. Основными компонентами таких лекарств являются папаин (протеолитический фермент из дынного дерева) и грибные амилаза, целлюлаза, гемицеллюлаза и липаза. Эти препараты менее эффективны при заместительной терапии хронического панкреатита, в связи с невысокой активностью ферментов. Однако, они достаточно перспективны при лечении панкреатита легкой степени тяжести, хронического гастрита, дисфункций желчного пузыря, хронических энтеритов и энтероколитов, функциональной диспепсии и др.
Индивидуальный подбор ферментного препарата достаточно сложен, т. к. нужно учитывать конкретные особенности нарушений пищеварения пациента. И поэтому удивляет нездоровая реклама таких препаратов как Мезим-форте и Фестал («С фесталом едим без ограничений»). Фестал не является абсолютно безопасным препаратом, т. к. компоненты желчи могут вызвать побочные эффекты. Кроме этого, для переваривания 500 г калорийной пищи необходимо как минимум 30000-35000 Ед липазы (Мезим-форте содержит 3500 Ед, Фестал — 6000 Ед), а попадание ферментного препарата в двенадцатиперстную кишку может вызвать уменьшение собственной секреции поджелудочной железы по принципу обратной связи. Секреторную функцию поджелудочной железы стимулирует в основном пищевой химус, попадающий в двенадцатиперстную кишку. Следует помнить, что у людей, регулярно употребляющих ферментные препараты при переедании, могут возникнуть различные дисфункции ЖКТ.
ЛИТЕРАТУРА
- Самура Б. А., Черных В.П., Самура Б.Б. и др. // Фармакотерапия, Харьков: Изд. НФаУ, 2007. - 836 с.
- Справочник Видаль.Лекарственные препараты в России: Справочник. М.:АстрафармСервис. - 2007 г. - 1632 с.
- Регистр лекарственных средств России РЛС Энциклопедия лекарств. — 16-й вып. / гл. ред. Г. Л. Вышковский. — М.: РЛС2008-1456 с.
- Компендиум 2007 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова. -К.: Морион, 2007. — 2270 с.
- Белоусов Ю. Б., Гуревич К. Г. Взаимодействия лекарственных препаратов с пищей // Фарматека. - 2002. - № 6. — С. 49-52.
- Венгеровский А. И. Фармакологическая несовместимость // Бюл. сибирской медицины.- 2003.. № 3 С. 49-56.
- Зупанец И. А., Викторов А. П., Бездетко Н. В., Деримедведь Л. В. Фармацевтическая опека: взаимодействие лекарств и пищи // Провизор.— 2003.— № 5.
- Михайлов И. Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии: руководство для врачей.— СПб.: Фолиант, 2001.— 736 с.
- Муравьева Т. И. Взаимодействие лекарственных средств с пищей // Новая аптека.— 2001.— № 4.— С. 50-54.