Введение. Ведущим фактором в патогенезе декомпенсированных форм варикозной болезни (ВБ) является сброс крови из глубоких вен в поверхностную венозную систему через несостоятельные перфорантные вены голени. При хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей полная ликвидация рефлюкса по недостаточным перфорантным венам считается обязательным компонентом радикального вмешательства и признается сегодня всеми флебологами. Сохранение перфорантной недостаточности, по мнению ряда авторов (1-3), является причиной рецидива заболевания от 15 до 47 % наблюдении после комбинированных флебэктомии.
Перевязка несостоятельных перфорантных вен в основном осуществляется из надфасциальных или субфасциальных доступов, которые многократно модифицировались. Несмотря на радикальность, подобное вмешательство имеет ряд существенных недостатков. Широкие надфасциальные или субфасциальные доступы операций (Линтона - Фельдера, Кокетта), особенно в зоне трофических расстройств, в 20 - 30 % случаев осложняется краевыми некрозами кожи. Хирургическая травма требует длительного периода медико - социальной реабилитации. Немаловажное значение имеет и грубый послеоперационный рубец, который значительно снижает косметический эффект. Локальная перевязка перфорантных вен из малых разрезов возможно только при точной топической диагностике недостаточной перфорантной вены и отсутствии трофических нарушений кожи в области предполагаемого доступа. Бурное развитие эндоскопических технологий привело к внедрению малоинвазивных методов и для ликвидации низкого вено - венозного сброса при варикозной болезни. В первую очередь это относится к субфасциальной эндоскопической хирургии перфорантных вен.
Цель исследования. Цель настоящей работы показать преимущества субфасциальной эндоскопической хирургии перфорантных вен перед операцией Линтона - Фельдера у больных с декомпенсированными формами варикозной болезни.
Материалы и методы. Видеоэноскопических коалгуляция перфорантных вен голени (ВКПВ) выполнена нами у 16 больных (14 женщин и 2 мужчин) в возрасте от 40 до 65. Причина хронической венозной недостаточности (ХВН) у 1 больных была обусловлена ВБ, а у 6 - реканализованной формой посттромбофлебитической болезни. У всех больных отмечалась гиперпигментация кожи в нижней трети голени липодермасклероз с трофической язвой в анамнезе у 5 из них, а у 3 больных имелась активная трофическая язва. Во всех случаях была выявлена несостоятельность перфорантных вен заднемедиальной группы, являющихся наиболее значимыми в патогенезе трофических расстройств. Диаметр несостоятельных перфорантных вен колебался от 2,5 до 6 мм и в среднем составил 4,2 мм. В предоперационном периоде больным проводили курс медикаментозной терапии и физиотерапии, местное лечение трофических нарушений, соответствующую компрессионную терапию. Непосредственно перед операцией с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) варикозные вены, подлежащие удалению, и несостоятельные перфорантные вены маркировали на коже.
Всем больным наряду с эндоскопической коагуляцией несостоятельных перфорантных вен были выполнены комбинированные оперативные вмешательства на поверхностных венах. Операция выполнялась под комбинированным наркозом или с использованием одного из видов проводниковой анестезии. Методика операции. В работе использовали операционный эндоскоп и инструменты, выпускаемые фирмой «К. Storz». Операционный доступ производили обязательно проксимальнее зоны трофических расстройств. Разрез кожи фасции протяженностью до 2 см и выполнялся по медиальной поверхности голени, отступя на 1,5 - 2 см сзади от линии Линтона. Фасция мануально тупо отделяется от мышцы, в образовавшееся пространство вводиться операционный тубус с эндоскопом, которым фасция тупо отслаивается от мышцы в направлении перфорантных вен, в дистальном направлении к позадилодыжечному пространству. После обнаружения, перфорантная вена выделяется из окружающих тканей на протяжении 1 - 1,5 см.
Нами внедрен способ субсфасциальной эндоскопичекой диссекции перфорантов голени. Согласно способу, мы не закладывали клипсы на вену перед ее пересечением. Для этого пользовались крючком - каутером. Сначала каутером прикасались к наружной поверхности к наружной поверхности стенки вены и добивались образования в просвете сосуда тромба, обтюрирующего просвет. После этого крючком захватывали сосуд и, нажимая на педаль каутера, пересекали его. При необходимости концы пересечной вены дополнительно коагулировали. Операция завершилась ушиванием фасции и кожи. При уверенности в гемостазе дренирование субфасциального пространства не проводили.
Результаты и обсуждения. При выполнении эндоскопической диссекции в исследуемой группе не было интраоперационных угрожающих жизни осложнений и летальных исходов. Инфексионных осложнений со стороны кожных швов не выявлено. Количество перфорантных, обнаруженных и подвергнутых эндоскопической коагуляции, колебалось у разных пациентов от 2 до 5 и зависело от выраженности заболевания и объема ревизии субфасциального пространства. Продолжительность эндоскопического вмешательства составляла в среднем 40 минут и была наименьшей у больных без индурации и рубцово-язвенных изменений тканей. Ревизия позадилодыжечного пространства у пациентов с выраженным фиброзом в субфасциальном пространстве представляет большие трудности, так у 2 пациентов она было невозможно в связи с большим риском повреждения заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка.
Больным разрешали ходить на следующий день и выписывали на амбулаторное наблюдение на 4 - 6 сутки. Средний срок пребывания больного в стационаре составил 5 дней. Для оценки эффективности устранения низкого веновенозного сброса после ВКПВ всем пациентам перед выпиской выполняли УЗАС. Во всех случаях рефлекс крови в подкожную венозную систему не обнаружен. Лечение пациентов с открытой венозной трофической язвой является наиболее сложным. Препятствием для выполнения открытого хирургического вмешательства у этих больных является большой риск гнойно-септических осложнений. Эндоскопическая коагуляция перфорантных вен голени у больных с открытыми язвами позволяет избежать этих осложнений и добиться достаточно быстрого заживления трофических язв.
Заключение. Эндоскопическая коагуляция недостаточных перфорантных вен является одним из компонентов комбинированного хирургического лечения декомпенсированных форм ХВН. За счет снижения операционной травмы, возможности дистанционной травмы, возможности дистанционной коагуляции перфорантных вен, уменьшения риска гнойно-некротических осложнений эта методика позволяет расширить радикальность хирургического вмешательства у пациентов с наиболее тяжелыми формами ХВН и открыткими трофическими язвами.
Высокая эффективность, простота выполнения коагуляции и низкая частота осложнений повышают практическую ценность ВКПВ при лечении ХВН. ВКПВ выгодно отличается от операции Линтона малой травматичностью вмешательства, значительным снижением гнойно-некротических и других видов осложнений, уменьшением сроков госпитализации возможностью амбулаторного применения.
ЛИТЕРАТУРА
- Яблоков Е.Г., Кириенко А.И.. ,Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.Берег. 1999;125.
- Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Флебология. Руководство для врачей. Под редакцией В.С. Савельева. М. Медицина. 2001; 664 с.
- Покровский А. В. Клиническая ангиология, руководство в 2-х томах. Т. 2.М: - Медицина , 2004.
- Сейдалин А. О. Венозные язвы голени, пособие для врачей. Алматы. 2001 .г. с. 70 -71