В статье приводятся результаты изучения приверженности врачей стационаров М3 Кыргызстана использованию клинических протоколов при лечении больных ХОБЛ и ХОБ. Показано, что в стационарах г. Бишкек недостаточно выполняются принципы рационального использования лекарственных средств (РИЛС) и только 25,4% больных с ХОБЛ и ХОБ были пролечены в соответствии с клиническими протоколами. Ключевые слова: клинический протокол, рациональное использование лекарственных средств, стационар.
Введение. В настоящее время к одним из наиболее распространенных нозологий по всему миру можно отнести болезни органов дыхания. В США, например, в 1995 году было зарегистрировано 14 млн. больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ). С 1982 по 1995 гг. число больных возросло на 41,5 %, и теперь в США ХОБЛ страдают около 6 % мужчин и 3% женщин, а среди лиц старше 55 лет — 10% больных. В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров предположительно около 11 млн. пациентов с болезнями органов дыхания, а по официальной медицинской статистике - около 1млн [1].
В Кыргызстане деятельность по разработке и внедрению клинических протоколов в практику медицинских работников была начата еще в 1996 году. В апреле 2001 года был создан Координационный Совет при Министерстве 3дравоохранения (М3) Кыргызской Республики (КР) по разработке и внедрению клинических протоколов (КП), в который вошли 12 ведущих специалистов здравоохранения республики. На сегодняшний день в Кыргызстане разработано около 160 клинических протоколов по наиболее распространенным нозологиям, в том числе КП по ХОБЛ и ХОБ для первичного и вторичного уровней здравоохранения. Известно, что КП являются одним из инструментов повышения качества медицинской помощи, если они используются разумным способом, а внедрение и последующее использование КП значительно более важно, чем сам документ [2].
Основной целью внедрения КП в клиническую практику является предоставление практикующему врачу современных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний [3]. В настоящий момент к одним из наиболее распространенных нозологий, от которых страдают 23,9% взрослых и подростков всего населения Кыргызстана, относятся ХОБЛ и ХОБ. Указанные заболевания органов дыхания стоят на первом месте среди остальных нозологий, а среди детей болезнями органов дыхания страдают до 42,9% [4]. В связи с этим, проведение исследования по изучению степени приверженности врачей М3 КР использованию в своей практике КП по ХОБЛ и ХОБ является достаточно актуальным.
Целью настоящего исследования явилось изучение степени приверженности врачей стационаров М3 Кыргызстана использованию КП при проведении фармакотерапии пациентов с ХОБЛ и ХОБ.
Материалы и методы исследования. Степень приверженности врачей использованию в своей практике КП изучалась нами на основании записей врачей стационаров в медицинских картах путем выкопировки данных из листов назначений пациентов в специально разработанные регистрационные карты. Всего в ходе исследования было изучено 248 медицинских карт за 2007-2009 гг. пациентов с ХОБЛ 2 - 3 степени, среднее и тяжелое течение; ХОБ в фазе обострения; эмфиземой легких; диффузным пневмосклерозом; легочной недостаточностью 1 и 2 степени.
Результаты исследования. Наиболее часто среди сопутствующих заболеваний встречались следующие патологии: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, мозговых сосудов, гипертоническая болезнь 2 и 3 степени высокого риска. Количество проведенных койко-дней на стационарном лечении в среднем составило 11. После обработки карт и анализа полученных данных выяснилось, что весь перечень лекарственных препаратов (ЛП), назначенных пациентам, был представлен 50 наименованиями лекарственных средств (ЛС). В этот список были включены те ЛП, которые были назначены врачами более 5 раз (более 5 случаев). Было установлено что, из всех ЛС, назначенных пациентам с ХОБЛ, только 5 препаратов входят в КП по диагностике и лечению болезней органов дыхания. Среди этих 5-ти препаратов аэрозоль и дыхательный раствор атровента (ипратропия бромид), ампициллин, цефуроксим, беродуал, цефтриаксон. Остальные ЛП из этого перечня соответствуют клиническому протоколу, но были назначены под брендовыми наименованиями. Также были обнаружены и другие несоответствия. Так, по протоколу при ХОБЛ из числа глюкокортикостероидов рекомендуется преднизолон, а в реальной клинической практике чаще назначался дексаметазон.
В ходе исследования установлено, что в среднем пациентам назначались 7-9 препаратов на курс лечения. Выявленный факт можно расценить как полипрагмазию. Довольно часто, в 34,3% случаев, пациентам был назначен раствор аскорбиновой кислоты с глюкозой. При этом следует отметить, что в настоящий клинический протокол по ХОБЛ витаминные препараты не были включены. Введение 2,4% раствора эуфиллина на изотоническом растворе внутривенно чаще всего осуществлялось при лечении пожилых пациентов в возрасте 70-80 лет с сопутствующей КБС и атеросклерозом. Как известно, введение эуфиллина внутривенно у таких пациентов ведет к увеличению риска развития побочных эффектов со стороны сердечнососудистой системы (тахикардия, учащение приступов стенокардии) [5].
Кроме того, хотелось бы отметить, что проблеме необоснованного назначения антибактериальных препаратов в настоящее время уделяется большое внимание по всему миру. Так, по результатам фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в России, которые были посвящены изучению антибактериальной терапии обострения хронических бронхитов, было выявлено частое необоснованное назначение антибиотиков [6]. Как показало наше исследование, данная проблема существует и в Кыргызстане. По результатам анализа листов назначений пациентов с ХОБЛ и ХОБ было установлено, что среднее число назначенных ЛС больному за одно стационарное пребывание, продолжительность которого была в среднем 11 дней, составило 8 лекарственных препаратов.
При проведении исследования, нами были использованы некоторые критерии РИЛС, рекомендованные ВОЗ в целях анализа приверженности врачей КП при проведении фармакотерапии пациентов. В качестве критериев нами были использованы следующие: среднее число ЛС, назначенных пациенту; процент назначения антибиотиков; процент назначения инъекционных лекарственных форм; процент соответствия назначенного лечения клиническому протоколу. В результате подсчета полученных данных были получены следующие цифры. Процент назначения больным антибиотиков на курс терапии составил в среднем 11,4%. Процент назначения инъекционных лекарств составил 98%. Процент соответствия назначенного лечения клиническому протоколу был равен 25,4%.
Таким образом, полученные данные позволяют констатировать, что в указанных выше пилотных стационарах г. Бишкек недостаточно выполняются основные принципы РИЛС. Так, в среднем один стационарный больной получал до 8 препаратов, из них 98% составили инъекционные препараты, 11,4% - антибиотики. В итоге, из 250 пациентов только 25,4% больных были пролечены в соответствии с клиническими протоколами. При этом следует отметить, что низкий процент пролеченных больных в соответствии с КП может быть связан с тем, что многие ЛС (практически 50%) были назначены под торговыми наименованиями; а у 90% пациентов имелись, как минимум, 2 сопутствующих заболевания, вследствие чего и увеличивалось количество назначенных ЛП. На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что, судя по проанализированным критериям РИЛС, при проведении фармакотерапии стационарных больных, уровень рационального использования ЛС в Кыргызстане остается не вполне удовлетворительным.
ЛИТЕРАТУРА
- Лещенко, И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко, С.И. Овчаренко // РМЖ. — 2003. — Т. 4. — № 11. - С. 98.
- kg.carebmc.net/page/news_dok_medical/371.
- Клинические протоколы по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения в Кыргызской Республике. - Бишкек, 2010. - 71с.
- Сборник статистических материалов Кыргызской Республики, 2008 - 286с.
- Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / В.Г. Кукес. М: Наука, 2006.- 112 с.
- Козлов, С.Н. Фармакотерапия обострения хронического бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования // КМА.Х, 2001. - Т. 3, №2. - С. 148-155.