Анализ применения тромболитической терапии при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе

Введение: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - хроническое заболевание для которого характерны периоды стабильного течения и обострений. Обострение ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС), включает в себя ОКС с подъемом сегмента (СП) ST, ОКС без подъема сегмента (БП) ST, ОИМ и НС. Полная окклюзия тромбом просвета коронарной артерии приводит к развитию ОКС СП ST, частичная - к развитию ОКС БП ST. Отмечается рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) во всем мире, в том числе и в Казахстане, по данным ВОЗ показатель смертности населения в РК вследствие болезни системы кровообращения в 2 раза выше показателя стран Европейского региона (867,9 против 448,0 на 100 тыс. населения соответственно). За период с 1990 по 2008 гг показатель ССЗ увеличился трехкратно, в том числе заболеваемость ИБС почти в 5 раз.

Ежегодно скорая медицинская помощь (СМП) госпитализирует около 900 больных в областной кардиологический центр (ОКЦ) пациентов с ОИМ, ОКС, НС. Около 50% больных ОИМ умирают на догоспитальном этапе в течение 1,5-2 часов от начала ангинозного приступа, и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален. В странах, где применяется ранняя реперфузионная стратегия лечения больных (TCT- тромболитическая терапия) летальность от ОИМ достигает от 5-7% до 1-3%. Tаким образом, для оказания наиболее эффективной в плане снижения смертности и инвалидности помощи больным с ОКС и ОИМ необходимо широкое применение в реальной клинической практике тромболитической терапии.

Tромболизис особенно рекомендуется, если транспортировка больного в стационар займет более 30 минут или общая задержка TCT превысит 60 минут. Все больные ОКС СП ST, ИМ должны быть безотлогательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний TCT и востановления коронарного кровообращения. При отсутствии противопоказаний тромболитическую терапию следует проводить у больных с элевацией сегмента ST: если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч; на электрокардиграмме (ЭКГ) отмечается подъем сегмента ST > 0,1mV, как минимум в 2х отведениях от конечностей, появления полной блокады ножек пучка Г исса; введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ.

Целью исследования явилось изучение влияния TCT на динамику ИМ на догоспитальном этапе. Снижение риска развития ИМ и смерти путем активной агрессивной терапии антитромбоцитарными и антиишемическими препаратами и своевременно восстановленной перфузии миокарда (TCT).

Материал и методы: проведен анализ карт вызовов 79 больных с диагнозами ИМ, которым проведена TCT и изучены отрывные талоны к сопроводительным листам за 2010 г. TCT проведена Эберкиназой (стрептокиназа 1 500 000 МЕ), циклеадоном (стрептокиназа 1 500 000 МЕ), актилизе (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, фибринолитик 2 поколения) «болюс 15,0+инфузия 35,0».

Результаты и их обсуждение: всего проанализировано 79 карт больных с диагнозом инфаркт миокарда, которым проведена TCT, из них госпитализировано в ОКЦ 76 человек (96,2%), 2 - смерть в присутствии бригады СМП (2,5%), 1-перенаправлен в Больницу скорой медицинской помощи с диагнозом: Tромбоэмболическая болезнь (1,3%). Досуточная летальность в ОКЦ - 2 случая (2,6%) из госпитализированных в ОКЦ, так как TCT была неэффективна. Заболеваемость ИМ у мужчин превосходит и составляет 64 случая (81 %), у женщин -15случаев (18,9%).

Tаблица - Возрастная категория больных.

В 5 случаях вызова поступили из медучреждений для транспортировки в ОКЦ. Из 79 вызовов первично выезжали к больным в 19 случаях (24,1 %) линейные счврачебные бригады, в 50 (63,3%) - бригады интенсивной терапии (БИГ), в 10 (1,3%) - реанимационная бригада. БИГ в 15 случаях (19%) вызывали на себя реанимационную бригаду из-за нестабильности состояния. До октября 2010г. 57 больным был введен циклеадон, в 3 случаях эберкиназа, с октября 2010г. в 19 случаях актилизе 50 мг с продолжением 50 мг актилизе в ОКЦ. Больные обслуженные БИT и реанимационными бригадами получили медицинскую помощь в полном объеме. В 10 случаях линейными врачебными бригадами объем помощи неполный: дожидаясь регистрации ЭКГ затягивали время введения наркотических анальгетиков, антитромботических препаратов. У 67 больных ТЛТ проведена до 3 часов от начала ангинозного приступа, т.к. был своевременный вызов СМП и первично выезжали специализированные бригады; до 6 часов - 5 больным - из-за позднего обращения к СМП; до 12 часов - 2 больным, до 24 часов -1 больному - т. к. вызова сделаны поликлиникой (позднее обращение за медицинской помощью).

У 8 больных (10,1%) зарегистрированы осложнения: в 2 случаях (2,5%) -единичная желудочковая экстрасистолия, оценена как реперфузионная аритмия, медицинская помощь не оказана; в 1 случае (1,3%) - возобновление болевого синдрома, купирован дополнительным введением наркотического препарата (морфин 1%-1,0); в 1 случае (1,3%) - неуправляемая гипотензия, прервана ТЛТ, доставлен в ОКЦ на инфузии вазопрессора (дофамин 4%-5,0), ТЛТ завершена в ОКЦ; в 2 случаях (2,5%) - фибрилляция желудочков, ритм восстановлен дефибрилляцией (100-150-200Дж), оценено как вариант реперфузионной аритмии; в 2 случаях (2,5%) - фибрилляция желудочков, предположительно разрыв сердца, проведены реанимационные мероприятия - без эффекта. Почти во всех случаях ТЛТ начата у постели больного и продолжена во время транспортировки, только 1-му больному из 19 актилизе введена в полном объеме из-за задержки транспортировки, а 18 случаях введение 50 мг продолжено в ОКЦ. При ЭКГ мониторировании, на контрольном ЭКГ - прекращение элевации сегмента 8Т и последующий за ТЛТ возврат его вниз до <50% от его исходного уровня на ЭКГ (является показателем прерванного ИМ). Из госпитализированных 76 больных - 74 выписались из ОКЦ в удовлетворительном состоянии (по отрывным талонам к сопроводительному листу).

ЛИТЕРАТУРА

1. Кириченко А. А. Стенокардия и ОКС. Кафедра терапии Российской Медицинской Академии последипломного образования, Москва: компания «Века Pro», 2002. С. 30-35.
2. Абсеитова С. Р. Острый коронарный синдром. Учебное пособие. Шымкент, 2005. С. 98-107.
3. Абсеитова С. Р., Алипова Г. Ш., Ойларова Т. М., Басс Е. Е. Острый коронар-ный синдром. Диагностика и лечение на этапах медицинской помощи. Методическое пособие. Представительство компании «ГлаксоСмитКляйн Экспорт ЛТД» в Казахстане. Алматы, 2009. С. 38-39.
4. Багненко С. Ф., Верткин А. Л., Мирошниченко А. Г., Хубутия М.Ш. Руководство по скорой медицинской помощи. Москва: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008. С. 45-49.