Проблема заболеваний щитовидной железы, в частности, вопросы зоба и кретинизма, волнует умы людей на протяжении всей истории человечества. Зоб был впервые описан еще до нашей эры. Не зная природы этого недуга, целители с древнейших времен для лечения зоба использовали морские водоросли. Тесная связь между зобом и дефицитом йода была установлена только в прошлом столетии, после того, как французский ученый Куртуазье в 1813 г. выделил йод из золы морских водорослей, а Бауман в 1896 г. установил наличие йода в ткани щитовидной железы (ЩЖ).
В 1915 г. швейцарский врач Ханцигер предложил использовать йодированную соль для профилактики зоба. В 1916-1920 гг. Марин и Кимбалл предпринимают первые крупные попытки йодной профилактики в штате Огайо, США. В 1934 г. по инициативе О.В.Николаева проводится массовая йодная профилактика в Кабардино-Балкарской АССР, которая приводит к полной ликвидации зоба в масштабах целой республики. Этот опыт затем был перенесен и на всю территорию СССР. К концу 70-х годов в связи с экономическими трудностями йодная профилактика в стране была полностью прекращена. После Чернобыльской катастрофы (1986 г.) стали проводиться массовые обследования населения в зонах радиоактивного загрязнения. По данным осмотров разных специалистов частота зоба достигала 40-60%. Частота зоба в «чистых» районах была отнюдь не ниже, чем в зоне радиоактивного загрязнения. Это обстоятельство дало толчок проведению новых исследований.
С 1994 г. в мире по рекомендации ВОЗ используется более упрощенная и доступная врачам всех специальностей международная классификация размеров ЩЖ. Степень 0 - зоба нет. Степень I - зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры каждой из долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого. Степень II - зоб пальпируется и виден на глаз. В алгоритм диагностики заболеваний ЩЖ входит ее ультразвуковое исследование. За последние 5 лет (2006-2010 гг.) через УЗИ-кабинет Жамбылской областной больницы прошли 7576 пациентов с подозрением на патологию ЩЖ. Из них у 477 (6,2%) выявлены различные полостные и неоднородные образования. Следует отметить, что у 373 или 4,9% пациентов выявлены патологий ЩЖ впервые. Часть из них в последующем были госпитализированы в хирургическое отделения областной больницы на лечение.
Нами в этой работе приведена ультразвуковая характеристика некоторых поражений ЩЖ. Доброкачественные поражения ЩЖ. Доброкачественные узлы в большинстве своем протекают совершенно бессимптомно. Наиболее часто выявляемые у человека при УЗИ узлы щитовидной железы размером 5-10 мм не способны вызвать никаких жалоб или симптомов. Даже узлы значительно более крупных размеров чаще всего никак себя не проявляют. Мне доводилось наблюдать пациентов с узлами диаметром до 6-8 см, которые не предъявляли абсолютно никаких жалоб, и у которых отсутствовали какие -либо патологические изменения в результатах обследования (кроме самого факта наличия узла, конечно). Видимо, нам следует признать, что доброкачественные узлы в подавляющем большинстве случаев для человека не опасны.
Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все очаговые образования щитовидной железы, пальпируемые и /или превышающие 1 см в димаетре по данным УЗИ, имеющие заличные морфологические характеристики. Простая киста ЩЖ. Фолликулярные карциномы являются вторыми по частоте возникновения злокачественными опухолями щитовидной железы - они составляет до 10-15% от всех случаев выявления злокачественного процесса в железе. Эта опухоль также очень медленно растет, однако, по сравнению с папиллярной карциномой, более склонна к метастазированию - преимущественно в легкие, кости, мозг. Прогноз при возникновении отдаленных метастазов резко ухудшается. В настоящее время разработаны эффективные методики лечения этой опухоли, дающие в большинстве случаев прекрасные результаты.
Одной из медленно растущих злокачественных опухолей щитовидной железы является медуллярная карцинома, составляющая до 5% от всех опухолей железы. Несмотря на медленный рост, у этой опухоли есть ряд «неприятных» черт: склонность к метастазированию и практически полная нечувствительность к химию и лучевой терапии. Результаты лечения этой опухоли в настоящее время напрямую зависят от своевременности и объема проведенного оперативного лечения. Наиболее редко в ткани щитовидной железы возникает анапластическая карцинома - одна из наиболее злокачественных опухолей человека. Вероятность ее выделения, к счастью, крайне невелика (менее 1% от всех злокачественных опухолей), однако ее лечение сопряжено со значительными трудностями. Карцинома ЩЖ. Почти гипоэхогенная (80%), может быть изоэхогенной, но редко гипоэхогенной, имеет нечеткие и неровные контуры, обычно с анэхогенным ободком (см. рис. 6 а-в).
В последние два десятилетия было доказано, что тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы является очень чувствительным методом отбора больных для хирургического лечения [11, 12]. В то же время тонкоигольная аспирационная биопсия имеет свои недостатки, главный из которых, что исследуется лишь небольшая часть больших очагов, а глубоко расположенные мелкие очаги поражения исследовать невозможно. Клинические признаки, свидетельствующие о злокачественном поражении щитовидной железы, включают солидный узел с диаметром поперечного сечения более 2 см, когда он связан с увеличенными региональными лимфоузлами, сопутствующим параличом гортани.
Независимо от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии или ультрасонографии таких больных следует лечить хирургическими методами. У большинства больных сочетания всех этих проявлений нет и поэтому лучше дождаться результатов морфологического исследования, а у больных с доброкачественным поражением следует проводит регулярные контрольные обследования. Не было обнаружено никакой связи между размером узла, диагностированного с помощью ультрасонографии, и окончательным патоморфологическим диагнозом, поэтому с помощью ультрасонографии может быть успешно выявлена мелкая папиллярная карцинома,если она связана с выраженной аденопатией [6].
Эхография более чувствительная, чем тонкоигольная аспирационная биопсия в выявлении узловых поражений, тогда как тонкоигольная аспирационная биопсия более специфична в установлении патоморфологического диагноза поражения. Обычно с ультрасонографической точки зрения злокачественное поражение имеет тенденцию быть гипоэхогенным (53,5%), с неровным контуром (58%), слабо очерченным (62%), солидным (88,4%), содержащим небольшое количество жидкостных включений (рис. 6 а-в) и распространяющимся на прилегающий сосудисто-нервный пучок. Оно часто связано с увеличением региональных, особенно глубоких шейных, лимфоузлов (рис. 6 г). доброкачественное поражение обычно гиперэхогенно (95,6%), хорошо ограничено (63,3%), однородно (95,6%), с четким очертанием (84%), часто окружено полным (91%) или неполным (81,4%) ободком. Все выявленные нами кистозные поражения оказались доброкачественными. Смешанные поражения, т.е. различные эхоструктуры, имели слабозлокачественную природу (6,1%) .
Различное количество участков обызвестления наблюдалось как при доброкачественных, так и при злокачественных поражениях и, как обнаружено, не имело значения при дифференциальной диагностике. В некоторых клиниках проводят тонкоигольную биопсию ткани ЩЖ. Комбинация ультрасонографии и тонкоигольной аспирационной биопсии дает лучшие результаты, и оба метода являются взаимодополняющими, что подтверждено многими исследованиями. Таким образом, можно утверждать, что УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией ЩЖ под контролем ультрасонографии позволяет уверенно избежать ненужного хирургического вмешательства.
Выводы. В статье приводится ультразвуковая характеристика патологических изменении в щитовидной железе, на основании чего выставляется клинический диагноз и определяется тактика лечения.
ЛИТЕРАТУРА
- David A.K, Waiters FRCS, et al. The Am J Surg 1992: 164.
- Brager RJ,Silver CE. Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules. Laryngosgore 1984;94:38-42.
- Brager RJ,Silver CE. Needle Aspiration versus Drill Needle Biopsy of Thyroid Nodule. A controlled clinical trial. Surg 1982;91:611-15.
- Hoffer PB, et al. Thyroid in vivo studies in Diagnostic Nuclear. Baltimore: Williams and Wilkins, 1979.
- Sukes D. The Solitary Thyroid module. Br J Surg 1981;68:510-512.
- Gharib H. Mayo clinic Proc USA 1994;69 (1):44-49.
- Schneider AB, et al. Characteristics of 108 Thyroid Cancers detected by screening in population with a history of Head and Neck Irradiation. Cancer 1980;46:1218-27.
- Hubert LP, et al. Occult papillary carcinoma or thyroid. Arch Surg 1980;115:344-98.
- Monresa JM, et al. A prospective study of thyroid nodules. Atenprimaria 1993; 14(4): 191-95.
- Scalan P, et al. FNA cytology of thyroid nodules: review of 36 months experience. In MedSci 1993;162(5): 177-97.
- Formanchuk AW, et al. Pathomorphological findings in Thyroid cancer of children from the Repuplic of Belarus, a study of 86 cases occurring between 1986-1991. Histopatology 1992;21(5)401-80.
- Brown CL. Pathology of the Cold Nodule Clinics in Endocrinology 1992;21(5):401-80.
- Stille CA. Internation Variations in the incidence of childhood carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3(4):305-10.
- Solbiati L, et al. Radiology 1985;155:187-91. Vol. 5 ISSUE 2 Jan. 1999.