Состояние краевого пародонта при протезировании несъемными конструкциями

Одна из основных задач ортопедического лечения - протезирование, при котором не только замещается дефект зубного ряда, но и существует реальная возможность предупредить дальнейшее разрушение зубов [1,2]. При этом от врача-стоматолога требуется качественное оказание ортопедической услуги, которая является одним из разделов медицинской помощи. По данным ряда исследований, при оценке качества стоматологического ортопедического лечения определяют не только качество протеза, но и результат лечения в комплексе по ряду признаков: степень восстановления функции зубочелюстной системы в той степени, в которой это было возможно; качество изготовления протеза, удовлетворенность пациента ортопедической конструкцией; состояние тканей пародонта в ближайшие и отдаленные сроки после сдачи протеза и фиксации его на цемент [3,4].

Нарушение общепринятых правил диагностики (с определением показаний и противопоказаний), проведение ортопедического лечения с нарушением всего технологического процесса на всех этапах протезирования (препарирование зубов, создание уступов, введение ретракционных нитей при снятии двойного слепка, припасовка и сдача несъемных конструкций) приводит к определенным изменениям в тканях пародонта: повреждению маргинальной десны, гингивиту в области десны, травматическому локализованному пародонтиту, рецессии десны, изменению цвета десны вокруг коронок [5]. Широкое применение в современной ортопедической стоматологии несъемных протезов (металлических, меиаллопаянных, цельнолитых, металлокерамических, металлокомпозитных, металлоакриловых, цельнокерамических), при которых требуется значительное препарирование твердых тканей с погружением края коронки в десневую борозду, влечет за собой серьезные изменения пародонта в виде протетического пародонтита [6]. Негеативное влияние несъемных протезов на краевой пародонт отмечают многие исследователи [7,8].

Термин «протетический пародонтит» впервые был использован А.С. Щербаковым с соавт. в 1997 г., как дополняющий компонент к имеющемуся в Международной классификации болезней (МКБ) диагнозу «пародонтит» этиологический и патогенетический [9]. Термин образован от слова «протетика» (т.е. «протезирование»). Этим подчеркивается, кроме травматического действия протезов, открытие авторами травмы ятрогенного происхождения при протетических манипуляциях в период протезирования. Необходимость введения нового термина заключается в следующем.

По данным многих авторов, этиология, патогенез и клиническая картина протетического поражения десневого края значительно отличаются у гингивита и пародонтита иной этиологии [10,11]. Как известно, причинами развития протетического пародонтита являются: травматическое (механическое) действие дефективных протезов; побочные эффекты, оказываемые полноценными протезами на краевой пародонт (синдром длительного сдавливания, баротравма, компрессия и т.д.); неизбежное побочное действие на десневой край врачебных манипуляций протезирования: препарирование зубов, получение оттисков, ретракция десневого края, фиксация несъемного протеза временным или постоянным фиксирующим материалом и др.

1. Следовательно, можно с уверенностью сказать, что, причины развития протетического пародонтита существенно отличаются от воспалительных заболеваний пародонта иной этиологии, главным образом, за счет роли побочного действия протезов и процесса протезирования. Клиническая картина протетического пародонтита, по мнению многих авторов, имеет ряд особенностей [14,15]. Во-первых, для данной патологии характерна очаговость поражения, строго соответствующая участкам соприкосновения протеза со слизистой оболочкой протезного ложа. При использовании несъемных протезов наибольшей травме подвергается межзубной сосочек, в меньшей степени - край десны с вестибулярной и оральной сторон, где он более доступен обозрению и инструментальному контролю.

Во-вторых, для клинической картины протетического пародонтита характерен полиморфизм патологических изменений (одновременное наличие катаральных, эрозивных, гиперпластических, язвенных участков) на малой площади участка поражения [16]. В-третьих, одной из характерных особенностей данного заболевания является отсутствие клинических симптомов, сочетающееся с начавшимися изменениями микроциркуляторного русла, выявляемыми при проведении функциональной диагностики параметров кровотока свободного десневого края и межзубного сосочка [17]. Так Ермольев С.Н. при исследовании отдаленных результатов протезирования несъемными зубными протезами с помощью методов контактной биомикроскопии и ультразвуковой допплеровской флоуметрии выявлены нарушения микроциркуляции тканей десны в области опорных зубов у 100% обследованных, выражающиеся в уменьшении количества видимых в поле зрения капилляров, увеличении их диаметра, изменении их формы, а также замедлении кровотока [18].

Сапронова О.Н. считает, что вышеуказанные нарушения микроциркуляторного русла свидетельствуют о наличии в изучаемой области хронического вялотекущего воспаления, не выявляющегося клинически на данной стадии патологического процесса [19]. Копытов А.А. и другие авторы при изучении состава микрофлоры десневой бороздки (кармана) зубов, контактирующих с протезами различных конструкций, установили преобладание в исследуемой области анаэробных микроорганизмов, ответственных за развитие воспалительных заболеваний пародонта [20,21]. Общая микробная обсемененность десневой жидкости также была существенно выше у зубов, контактирующих с протезами, по сравнению с зубами-аналогами, не соприкасающимися с замещающими конструкциями [22,23]. Как отмечает СИ. Абакаров (1994) [24], в кажущихся при визуальном осмотре клинически здоровых тканях краевого пародонта в пришеечной части опорных зубов при применении специальных методов исследования (стоматоскопия, реопародонтография и др.) у 50% больных выявляются признаки воспаления.

При изучении отдалённых результатов применения несъёмных протезов клинически выраженные воспалительные заболевания пародонта выявлены в 54,8% случаев, причём в 29,9% из них имел место хронический катаральный гингивит лёгкой степени тяжести, в 10,6% случаев - хронический катаральный гингивит средней степени тяжести, а в 14,3% случаев - хронический локализованный пародонтит лёгкой степени тяжести. По результатам измерения количества десневой жидкости Т.П.Калиниченко (1990) [25] установил влияние разных металлов на краевой пародонт. В частности, никель-хромовая сталь сама по себе или покрытая нитритом титана не способствует купированию воспалительного процесса.

Таким образом, проблема предупреждения протезного маргинального пародонтита, обусловленного влиянием края искусственных коронок, по-прежнему остаётся актуальной. Как считают А.Б Серов, В.Н.Трезубов и другие протетический пародонтит, являющийся проявлением побочного действия протеза, полностью устранить нельзя [26,27]. В связи с этим, профилактика данного патологического состояния заключается в ограничении области распространения патологического процесса, а также в своевременном предотвращении развития тяжелых гиперпластических (гипертрофических) и язвенных форм. Для профилактики протетического пародонтита при протезировании несъемными конструкциями следует обратить внимание на то, чтобы искусственные коронки плотно охватывали шейку зуба, конфигурация придесневого края точно соответствовала препарированному уступу, а тело мостовидного протеза не оказывало давления на десну у опорных зубов. Профилактика протетического пародонтита должна также включать в себя щадящие режимы препарирования опорных зубов и ретракции десны при получении двойного оттиска, а также тщательность припасовки и фиксации временных и постоянных протезов [28].

Отличительной особенностью терапии протетического пародонтита является отсутствие положительной динамики при традиционном пародонтологическом лечении, не включающем коррекцию протеза, или при выявлении дефектов протеза его замену. В то же время после проведения необходимой коррекции протеза и устранения травмирующего фактора наблюдается быстрая редукция клинических симптомов воспаления краевого пародонта [29]. Следовательно, термин «протетический пародонтит» дополняет сложившиеся представления об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта .

Таким образом, одним из основных требований современной стоматологии к несъёмным протезам является строгое соблюдение эстетических норм. Край коронки, расположенный на уровне десны или выше её, как показывает практика, не удовлетворяет эстетическим требованиям, а в десневой борозде наблюдается аккумуляция зубной бляшки, что неизбежно ведёт к гингивиту и последующему переходу воспалительного процесса в нижележащие отделы пародонта, а в случае уже имеющегося пародонтита - к его обострению и последующей ретракции десны. Поэтому первостепенной задачей в ортопедическом лечении больных со стоматологическими заболеваниями является оценка клинической ситуации. Прежде всего необходимо понять эстетические потребности пациента и перспективы функциональной возможности будущей конструкции зубов. Для этого необходимо оценить локализацию дефекта, состояние твердых тканей зубов, и что особенно важно состояние тканей пародонта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакаров. С.И. Методика препарирования твёрдых тканей зубов // Зубной техник.- 2002. - №2. - С.8-9.
2. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. Учебник для медицинских вузов. Под ред. В.Н. Трезубова. СПб: СпецЛит, 2001.- 480с.
3. Аболмасов, Н.Н. Стратегия и тактика профилактики заболеваний пародонта // Стоматология.- 2003. - №4. - С.34-39.
4. Ряховский А.Н., Антоник М.М. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками // Панорама ортопедической стоматологии. - 2001. № 4. - С.2-7.
5. Бейтан, А.В. Клинико-лабораторное обоснование выбора цемента для фиксации несъемных протезов: М.:Медицина, 2006.- 136с.
6. Брагин Е.А. Тактика зубодесневого сохранения при протезировании несъемными протезами. //Стоматология.- 2003.-№4.-С.44-47.
7. Жулев, Е.Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародонта // Н.Новгород: НГМА, 2003. - 276с.
8. Жулев, Е.Н. Металлокерамические протезы // Н.Новгород: НГМА, 2005. -287с.
9. Ортопедическая стоматология / Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Учебное пособие. - СПб, 1997. - 393с.
10. Жулев Е.Н., Серов А.Б. Ранняя диагностика развития краевых протезных пародонтитов при применении несъемных протезов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. -Том XV, № 2. - С.85-86.
11. Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н. Побочное действие протезов на краевой пародонт. // Пародонтология.- 2001.-№1.- С.20-26.
12. Аль-Хадж О.Н. Клинические проявления протетических краевых пародонтитов // Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2000. - С.19.
13. Кочубейник, А.В. Влияние несъёмных протезов на функциональное состояние жевательных мышц и отдельных факторов местного иммунитета полости рта: Автореф. дис....канд. мед. наук. Н.Новгород, 2006.- 18с.
14. Ряховский А.Н., Воронков В.В. Значение качества краевого прилегания цельнолитых коронок к культе зуба в профилактике осложнений при ортопедическом лечении // Стоматология. 2000. - № 5. - С. 48-50.
15. Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н. Клинические проявления протетических краевых пародонтитов // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2000. - KVII, № 1. - С. 30 - 33.
16. Аль-Хадж О.Н. Особенности течения протетических краевых пародонтитов и меры их профилактики: Дис. канд. мед. наук. СПб, 2001.-243с.
17. Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н. Анализ побочного действия несъёмных зубных протезов на микроциркуляторное русло краевого пародонта // Материалы научно-практической конференции “Методы исследования микроциркуляции в клинике”. - СПб, 2001. - С. 59 - 60.
18. Ермольев, С.Н. Оценка состояния микроциркуляции тканей пародонта у жителей Забайкалья (предварительное сообщение) // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике: материалы IV Всерос. симпозиума. Пущино, 2002. - С.152-158.
19. Сапронова (Аль-Хадж) О.Н. Влияние несъёмных зубных протезов на микроциркуляцию краевого пародонта // Материалы научно-практической конференции “Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике”. - СПб, 2003. - С. 132 - 134.
20. Копытов, А.А. Динамика показателей десневой жидкости в процессе реабилитации пациентов с мостовидными протезами при различном наклоне опорных зубов: Автореф. дис. . канд. мед. наук , М., 2007. -23с.
21. Котов К.С., Курякина Н.В. Несъёмное протезирование как фактор, влияющий на минеральный состав ротовой жидкости // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник научных работ стоматологического факультета. Рязань, 2007. - С.113-115.
22. Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н. Клиническая и микробиологическая картина области контакта десневого края с несъёмными протезами или пломбами // Пародонтология. - 2001. - № 4. - С.58.
23. Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н. Клиническая и микробиологическая картина протетических краевых пародонтитов //Панорама ортопедической стоматологии. 2002. - № 1. - С.44-46.
24. Абакаров, С.И. Современные конструкции несъёмных зубных протезов. М.: Высшая школа, 1994. - С.58-65.
25. Калиниченко Т.П., Воложин А.И., Шарагин Н.В. Изменение количества десневой жидкости после препарирования зубов и укрепления мостовидных протезов из различных сплавов // Стоматология. — 1990.-№4.-С. 47-49
26. Серов А.Б. Разработка методов профилактики развития хронических локализационных пародонтитов при протезировании несъемными протезами: Н. Новгород: НГМА, 2009.-90с.
27. Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н. Профилактика протетических поражений краевого пародонта // Научнопрактическая конференция стоматологов, Светлогорск, 1999. - С.15-16.
28. Семенюк В.М., Костикова Е.Л., Лютиков А.А., Стафеев А.А. Оособенности формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки // Зубной техник, 2003.-N 1.-С.20-21.
29. Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я. Побочное действие различных конструкций зубных протезов на краевой пародонт // Материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2006. - С. 167 - 168.