Несмотря на то, что лимфатическая система была открыта раньше кровеносной, ее функции долгое время оставались неизученными. Отчасти это связано с ее достаточно тонкой структурной организацией, затрудняющей методологические подходы, отчасти с отсутствием манифестирующих внешних проявлений ее патологии. Даже после глубоких анатомических исследований, определивших структурную организацию лимфатической системы, ей десятилетиями отводилась скромная роль «дополнительной канализации» интерстициальных пространств. И только стараниями научных школ ,.Жданова, Ю.Огнева, Ю.Выренкова, Р.Панченкова были получены поразительные данные, раскрывающие все многообразие ее функций. Оказалось, что за внешней малоприметностью скрываются барьерные, фильтрационные, детоксикационные, транспортные, распределительные, коагуляционные, кроветворные механизмы, оказывающие существенное влияние на поддержание гомеостаза.[1].
Особую значимость лимфатическая система приобрела в связи с бурным развитием иммунологии. По сути, все механизмы обеспечения иммунного ответа тем или иным образом связаны с лимфоидной тканью, широко представленной в виде межэпителиальных лимфоцитов, диффузно рассеянных лимфоцитов, лимфоидных цепочек, лимфоидных скоплений, лимфоидных предузелков, лимфоидных узелков, регионарных лимфатических узлов. Кроме того, пролиферативная активность клеток лимфоидной ткани является одним из важнейших критериев успешного развития процесса репаративной регенерации в условиях воспаления или повреждения. Неповрежденные кровеносные капилляры, в отличие от лимфатических, мало проницаемы для средне- и крупномолекулярных веществ и бактерий. Такое разделение не случайно, так как в отличие от кровеносной системы, основными функциями которой являются транспортировка и распространение попавших в нее веществ, лимфатическая система обладает специфическими органами - лимфатическими узлами, их основная функция - барьерно-защитная. Эта функция призвана задерживать и обезвреживать чужеродные частицы и вещества, что необходимо для поддержания постоянства внутренней среды организма.
Иммунологические реакции также происходят преимущественно в лимфоузлах, становящихся основным рубежом на пути инфекции к генерализации и являющихся важным звеном интракорпоральной детоксикации. Однако при значительном отеке тканей происходит сдавление лимфатических капилляров, что вместе с повреждением мембранных структур блокирует «насосную» функцию лимфатической системы. Нарушения, сопровождающиеся внутрисосудистым свертыванием крови, увеличивают вязкость крови и лимфы, способствуют тканевому стазу, повышению коллоидно-осмотического давления, ухудшению реологии жидких сред. Ограничение оттока лимфы усугубляет воспалительные процессы, создавая порочный круг, для ликвидации которого требуется лечебное вмешательство.
Лимфатическая система является одним из основных путей распространения микробных агентов и их токсинов. В лимфатическом узле в ряде случаев патогенные агенты полностью обезвреживаются, но недостаточность существующих барьерно-защитных механизмов лимфоузла может привести к развитию лимфангоитов, лимфаденитов, видоизменяет эффекты факторов неспецифической и специфической иммунной защиты, что способствует дальнейшей генерализации процесса, вплоть до развития сепсиса. В норме лимфоузел задерживает основную массу бактерий из первичного воспалительного очага, однако при длительно протекающем воспалении скопившиеся в лимфатических узлах микробы способствуют дальнейшему распространению инфекции.
В послеоперационных осложнениях современной хирургии одно из ведущих мест принадлежит инфекции, которая и на сегодняшний день остается актуальной проблемой. В любой области хирургии эти осложнения могут быть причиной неудач оперативного лечения и летального исхода[2]. Гнойные осложнения являются причиной большинства наиболее сложных повторных операций , при этом почти в 20% случаев развивается аррозивное кровотечение [3].
Профилактика антибиотиками при проведении штатной сосудистой реконструкции снижает риск раневой инфекции [4], ни одно клиническое исследование не было достаточно широким, чтобы выявить достоверную взаимосвязь между такой профилактикой и глубокими инфекционными осложнениями. [6] считает, что оптимальный курс такого лечения неизвестен. По данным Ю.В. Белова и А.Б. Степаненко [3] консервативное лечение больных с локальным нагноением в 35% заканчивается рецидивом инфекции, а лечение больных с глубокими нагноениями приводит к аррозивному кровотечению и потери конечности. Одним из основных патогенетических компонентов лечения гнойных заболеваний является рациональная антибактериальная терапия. Однако за последние годы по известным причинам она стала сдавать позиции. Большое число ассоциативных групп микроорганизмов, устойчивых к применяемым антибиотикам, неклостридиальная инфекция требуют использования сочетаний лекарственных веществ разных групп, введения препаратов широкого спектра действия[5].
Одновременно с открытием и внедрением в практику новых высокоэффективных антибиотиков разрабатываются и новые, нетрадиционные пути подведения их к очагу воспаления с учетом роли лимфатической системы в патогенезе инфекционного процесса. Дело в том, что большинство антибиотиков, будучи кристаллоидами, плохо удерживается в лимфатической системе при внутривенном или внутримышечном введении, что не позволяет добиться значимых стойких концентраций именно там, где это крайне необходимо [6] Разрабатываемые нами эндолимфатические и лимфотропные способы введения антибиотиков дают возможность исправить эту ситуацию. Фармакокинетические исследования эндолимфатической терапии антибиотиками разных групп в эксперименте и у больных с хирургической инфекцией демонстрируют преимущество этого метода по сравнению с традиционными путями введения, в том числе с точки зрения нормализации иммунного статуса за счет снижения общей курсовой дозы антибиотиков, а также их положительного влияния на процессы первичного иммунного ответа в очаге воспаления [7] Одним из механизмов такого положительного влияния служит способность лимфоцитов удерживать на поверхности своей мембраны молекулы антибиотика и в процессе рециркуляции из лимфатического узла переносить его в зону воспалительного процесса.[8].
Доказало свою эффективность в лечении больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией и эндолимфатическое введение других групп лекарственных препаратов. Так, эндолимфатическое введение гепарина способствует нормализации коагуляционного потенциала лимфы и крови, сохранению регуляторных функций тучных клеток в очаге воспаления и регионарных лимфоузлах за счет предотвращения их дегрануляции.[9] Введение антиоксидантов повышает устойчивость тканей к гипоксии и препятствует неконтролируемому перекисному окислению липидов, что крайне важно для осуществления полноценного иммунного ответа в регионарных лимфатических узлах. Метод эндолимфатической медикаментозной терапии у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями позволяет значительно снизить тяжесть этих осложнений, оптимизировать лечение вялотекущих хронических инвалидизирующих процессов значительно сократить длительность пребывания больного на койке и затраты на лечение [6,10].
Наибольшее распространение получил метод прямого эндолимфатического введения антибактериальных и антимикробных препаратов. Однако этот метод трудоемок, требует применения микрохирургического инструментария. Кроме того,-«наличие трофических нарушений в дистальных отделах конечностей ограничивает возможности его применения.[11]. В гнойной и абдоминальной хирургии широко применяется метод лимфотропного введения антибиотиков [12]. Но при этом требуется использование дополнительных средств, способствующих поступлению лекарственных препаратов преимущественно в лимфатическую систему (гепарин, лидаза, венозная манжета). Однако у ангиохирургических больных этот метод не получил широкого внедрения, несмотря на то, что при этом обеспечивается накопление лекарственных препаратов в местах типичных операционных доступов к магистральным артериям, где расположены основные лимфатические коллекторы, повреждение которых во время оперативных вмешательств неизбежно (в большей или меньшей степени).
Непрямое инвазивное эндолимфатическое введение антибиотиков с профилактической и лечебной целью является патогенетически обоснованным способом. Введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей и позволяет снизить число послеоперационных местных гнойных осложнений с 14,2% до 6,0%.[13]. Показанием к непрямому инвазивному (лимфотропному) эндолимфатическому введению антибиотиков являются очаги инфекции в дистальных отделах конечности, увеличенные паховые лимфатические узлы, неэффективность системного способа профилактики нагноения. при появлении первых продромальных признаков нагноения, а также повторные реконструктивные операции У больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей возможно применение непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков без предварительного использования средств, способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему (гепарин, лидаза, венозная манжетка).[14].
Показанием к прямому эндолимфатическому введению антибиотиков являются продромальные признаки нагноения в ране, неэффективность других способов лечения, наличие глубокого нагноения раны, угроза распространения инфекционного процесса по протезу в забрюшинное пространство. Прямая эндолимфатическая антибиотикотерапия (ПЭЛАТ) - это современный высокоэффективный метод антибактериальной терапии, при проведении которого организм человека не только освобождается от инфекции, но и происходит активизация защитных сил организма (иммунитета).
При ПЭЛАТ антибиотик вводится непосредственно в лимфатическую систему человека через микрокатетор, который устанавливается в лимфатический сосуд. При таком методе введения антибиотик поступает по лимфососудам в лимфоузлы, где непосредственно воздействует на микроорганизмы, кроме того происходит промывание (лаваж) почти всей лимфатической системы человека: лимфоузлы начинают "лучше" работать, создавая иммунитет организму человека. Далее пройдя почти всю лимфосистему человека, антибиотик, минуя почки и печень поступает в кровь, где создаются несравненно более высокие концентрации антибиотика ( в 35 - 40 раз!!! больше чем при обычных методах введения). Всё это благотворно влияет на течение заболевания, организм быстро освобождается от инфекции. Кроме того, при ПЭЛАТ высокое содержание антибиотика в крови сохраняется в течении суток, т. е. достаточно 1-2 введений.
ЛИТЕРАТУРА
- И Ярема, член-корреспондент РАМН.В Евдокимов, д. м.н, доцент.Кафедра хирургических болезней № 1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Медицинская газета № 83 от 25.10.2002).
- Влияние одномоментной антибиогикопрофилактики на течение послеоперационного периода у хирургических больных/ Б.И. Марфин, И.Г. Бачурина, А.Н. Редькин, И.И. Жуликова// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1994.-№7-12. С. 128-129.
- Влияние эндолимфатической терапии на строение и функцию лимфатических сосудов/ Н.А. Бубнова и др.// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение) № 2. Материалы Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. - Москва, 1995. - С. 13.
- Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом/ А.А. Пальцын и др.// Анналы хирургии. 2000.- №5. С. 52-55.
- Вторенко, В.И. Эндолимфатическая терапия в лечении перитонита// Сборник статей "Проблемы лимфологии и количественной патологии". Москва, 1997. -С. 17-19.
- Выбор сосудистого протеза для бедренно-подколенных артериальных реконструкций с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава/ А.С. Криковцов и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - №2. - С. 102109.
- Выренков", Ю.Е. и др. Эндолимфатические методы терапии в хирургической клинике/ Ю.Е. Выренков, З.А. Шевхужев// Материалы Всероссийской науно-практической конференции хирургов. Пятигорск, 2001. -С.25-26.
- Гнойно-септические осложнения в хирургии сосудов/ Р.З. Лосев и др.// Материалы Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Саратов, 1998. - С. 113-114.
- Данилов, К.Ю. Регионарная медикаментозная терапия гнойно-воспалительных хирургических заболеваний// Диссертация д.м.н. Москва, 1988.
- Джумабаев, Э.С. Место лимфатической терапии в современном лечении хирургической патологии// Материалы первого конгресса ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова.Ташкент,1996.-С.20-21.
- Ермолов, А.С. и др. Выбор препаратов для эндолимфатической антибиотикотерапии хирургической инфекции/А.С. Ермолов, Е.Е. Удовский, А.Р. Григорян// Клиническая лимфология. Москва - Подольск, 1985. - G. 145146.22.Воробьев//Хирургия.1995.-№3.-С.49-51.
- Заварина, И.К. Послеоперационные нарушения периферического лимфотока// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение) № 2. Материалы. Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов.-Москва,1995.-С.86.
- Затевахин, И.И. и др. Эндолимфатическая антибиотикогерапия в профилактике и лечении гнойносептических осложнений в сосудистой хирургии/ И.И. Затевахин, С.А. Дроздов// Клиническая хирургия. -1990. №3. -С.30-32.