Возрастная макулярная дегенерация

Введение. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны сетчатки глаза (макулы).Офтальмологи обозначали ВМД в разные годы следующими терминами: центральная инволюционная дистрофия сетчатки, центральная сенильная дегенерация,сенильная макулодистрофия,возрастная макулопатия,возрастная макулярная дегенерация,атеросклеротическая макулярная дистрофия,семейные друзы,дистрофия по типу Кунта-Юниуса, центральная хориоретинальная дистрофия. К настоящему времени сформировалась единая точка зрения, что все эти виды патологии-проявление одного заболевания,которое во многих зарубежных работах последних лет описывается как «age-related macular degeneration (AMD)»-«связанная с возрастом макулярная дегенерация (ВМД)».

Эпидемиология. ВМД является ведущей причиной слабовидения и слепоты у людей старше 60 лет.В настоящее время,по данным ВОЗ,доля населения старше 60 лет в развитых странах составляет около 20%,а к 2050 году,возрастет,вероятно,до 33%.В соответствии с этим,ожидается значительное увеличение больных ВМД. Поэтому ранняя диагностика,профилактика и лечение ВМД приобретают особую актуальность и медикосоциальную значимость. По данным зарубежных и отечественных офтальмологов ранние проявления ВМД с возрастом значительно увеличиваются.В 65-74 года они встречаются у 15% людей; в 75-84 года-в 25%,а в возрасте 85 лет и старше уже в 30%.Поздние проявления ВМД в тех же возрастных группах встречаются в 1%,5% и 13% соответственно. Средний возраст больных ВМД колеблется от 55 до 80 лет. В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21% ,в пенсионном- 32%.ВМД чаще встречается у женщин в возрасте 75 лет и старше,по видимому, из-за большей продолжительности жизни,чем у мужчин.

Факторы риска. Отечественные и зарубежные офтальмологи рассматривают ВМД как мультифакторное заболевание, при котором ведущими факторами риска являются:возраст; наследственность; курение; артериальная гипертензия; окислительный стресс; низкое содержание каротиноидов в желтом пятне Четкую взаимосвязь с развитием ВМД также имеют: атеросклеротическое поражение сонных артерий; сахарный диабет; избыточная масса тела; нарушение липидного и углеводного обмена; повышенная инсоляция.

Женщины в возрасте 60 лет,и старше не имея эстрогенной защиты,подвержены возрастному поражению макулы в 2 раза чаще мужчин.Все выше указанные факторы риска имеют большое значение для выделения группы риска по ВМД с целью проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий.

Классификация. ВМД, в основе которой ведущую роль играет ишемический фактор,имеет два варианта развития. Первый вариант связан с друзообразованием.При увеличении количества и размеров друз и их слиянии нередко возникает хориоидальная неоваскуляризация. Второй вариант протекает по атрофическому типу и может привести к обширной,так называемой,географической атрофии пигментного эпителия в макулярной области сетчатки. Хориоидальная неоваскуляризация возникает редко,на поздних стадиях заболевания. В зависимости от стадий (ранняя,поздняя) заболевания выделяют «сухую» и «влажную» формы ВМД, для которых характерны следующие изменения.

«Сухая»(неэкссудативная или атрофическая) форма ВМД: друзы; перераспределение пигмента в макулярной зоне сетчатки: гипопигментация или гиперпигментация макулы; атрофия ретинального эпителия (географическая и негеографическая атрофия РПЭ). «Влажная» (экссудативная, неоваскулярная) форма ВМД проявляется хориоидальной неоваскуляризацией, которая сопровождается: экссудативной отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ); экссудативной отслойкой нейроэпителия сетчатки (ОНЭ); экссудативной ОПЭ+ОНЭ; экссудативно-геморрагической отслойкой пигментного эпителия сетчатки и/или нейроэпителия сетчатки; и завершается стадией рубцевания с формированием фиброваскулярного дисковидного рубца в заднем полюсе глаза.

На основании клинических признаков и ангиографических данных,а также в соответствии с классификацией хориоидальной неоваскуляризации Macular Photocoagulation Study Research Group различают следующие формы хориоидальной неоваскуляризации:классическую; скрытую; смешанную. Клинические проявления заболевания. Друзы. «Сухая» форма ВМД с друзообразованием протекает обычно с небольшими видимыми и функциональными нарушениями,встречается в 90% случаев и медленно прогрессирует.. большинства больных сохраняется достаточно высокая острота зрения(0,5 и выше).Однако на видеограммах у каждого больного ВМД определяется снижение частотно-контрастной чувствительности в диапазоне средних и высоких частот.В центральном поле зрения определяются относительные центральные скотомы.При офтальмоскопии отмечается ослабление фовеального рефлекса.В области заднего полюса,преимущественно в макуле видны друзы.Это отложения аморфного материала между внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха и базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки (РПЭ).Друзы являются продуктом метаболизма клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и офтальмоскопичесиким маркером ВМД.В исследовании AREDS друзы разделены на мелкие(менее 63 мк),промежуточные(63-124 мк) и крупные(больше 124 мк); твердые,мягкие и конфлюирующие(сливные) друзы.Твердые и мягкие друзы,а в ряде случаев их сочетание являются наиболее часто встречающимися при ВМД.

Твердые друзы обычно офтальмоскопируются как мелкие,желтоватые,четко очерченные очажки.Мелкие,твердые друзы-маленькие и множественные,как правило,не сливаются.При биомикроскопии видна гиалиновая структура друз.Мелкие друзы,обнаруживаемые в макулярной области,могут протекать бессимптомно.Твердые друзы не сопровождаются отслойкой пигментного эпителия и,как правило, не приводят к снижению остроты зрения.Твердые друзы считают относительно благоприятным течением ВМД.Однако при наличии большого количества твердых друз(>8) могут появляться мягкие друзы,что ведет к более тяжелому течению ВМД.Если друзы вызывают снижение остроты зрения,то это происходит вследствие развития субретинальной неоваскуляризации.Мягкие друзы отличаются более крупными размерами и имеют тенденцию к слиянию.Они обычно бледные,менее четкие,чем твердые друзы.В ходе развития мягкие друзы могут претерпевать ряд изменений: могут увеличиваться вплоть до образования сливных очагов, кальцифицироваться, спонтанно резорбироваться. Возникают метаморфопсии, наблюдается резкое снижение зрения. Друзы могут исчезать как спонтанно,так и после лечения.

После их исчезновения может оставаться атрофия пигментного эпителия сетчатки.Если друзы исчезают,то чаще всего это свидетельствует об атрофии наружных слоев сетчатки (включая РПЭ) и хориокапиллярного слоя.Снижение остроты зрения вдаль при друзообразовании, может быть обусловлено как развитием географической атрофии ретинального пигментного эпителия,так и хориоидальной неоваскуляризацией. Большие мягкие сливные друзы вероятнее всего могут приводить к отслойке и атрофии РПЭ или предрасполагать к развитию субретинальной неоваскуляризации. Кальцифицированные или регрессирующие друзы-белее и плотнее, чем мягкие друзы и в большинстве случаев сопровождаются атрофией пигментного эпителия. Друзы по мнению E.Cherney (2000) следует рассматривать как «глазной» фактор риска развития неоваскуляризации при ВМД. В этом случае обязательно учитывается большой размер друз (больше 63 микрон в диаметре) и их число (5 и более).

Друзы могут быть одиночными и множественные.Чаще друзы оказываются билатеральными,прогрессируют медленно.В процессе прогрессирования ВМД друзы могут подвергаться следующим изменениям: твердые друзы могут увеличиваться в размерах и количестве и превращаться в мягкие; мягкие друзы могут также увеличиваться и образовывать сливные друзы; друзы могут кальцифицироваться; возможен спонтанный регресс друз, в результате которого остается атрофия РПЭ. Перераспределение пигмента в макулярной зоне сетчатки. Изменение пигментации в макулярной зоне сетчатки при сухой форме ВМД проявляется в виде участков гипер и гипопигментации.Появление участков гиперпигментации в макулярной зоне сетчатки связано с изменениями ретинального пигментного эпителия.Одним из факторов,предрасполагающих к появлению субретинальной неоваскуляризации,считают фокальную гиперпигментацию .Гипопигментация чаще соответствует расположению друз.

Географическая атрофия пигментного эпителия сетчатки. Это стадия далекозашедшей «сухой» формы ВМД.Патогенез этих изменений неизвестен.По данным H.M.Leibowitz et al.(1980) географическая атрофия пигментного эпителия при ВМД возникает вследствие обтурации хориокапилляров.При офтальмоскопии видны большие атрофические очаги без пигмента,располагающиеся преимущественно в заднем полюсе глаза с атрофией и склерозированием крупных сосудов хориоидеи.Формирование неоваскулярной мембраны,как правило не наблюдается. Географическая атрофия может возникать на фоне средних и больших друз,отслойки пигментного эпителия.

Зрительные функции и электрофизиологические показатели,как правило,резко снижены. Для «влажной» формы ВМД, которая встречается в 10% случаев,но протекает тяжелее,характерно острое снижение остроты зрения с метаморфопсиями, отеком сетчатки, развитием хориоидальной неоваскуляризации с образованием фиброваскулярного рубца, приводящего к слабовидению и слепоте.Макулярный отек сетчатки при ХНВ проявляется экссудативной (серозной) отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ). Развитие ОПЭ связано с аномалиями хориокапилляров, возрастными изменениями мембраны Бруха, повышенным содержанием липидов, нарушением ‹насосной› функции клеток ретинального пигментного эпителия. ОПЭ выявляется чаще при наличии мягких сливных друз и проявляется скоплением серозной жидкости между мембраной Бруха и ретинальным пигментным эпителием. ОПЭ может быть диагностирована при офтальмоскопии в фовеа, парафовеолярно, в макуле и в области заднего полюса. Фокусы отслойки пигментного эпителия могут быть единичными и множественными.

Характерными особенностями ОПЭ являются вид купола, четкие границы, желтоватый цвет. Форма ОПЭ может быть весьма разнообразной: округлой, пузыревидной, эллипсоидной, грибовидной, овальной или в виде подковы. Размер ее может быть точечным и до 4-6 ДР и более. ОПЭ может уменьшаться самостоятельно или увеличиваться, а также оставаться стационарной в течение нескольких месяцев. Зрительные функции при ОПЭ, как правило, нарушаются незначительно. Острота зрения корригируется или положительными сферическими или цилиндрическими стеклами. Больные при наличии ОПЭ чаще всего предъявляют жалобы на метаморфопсии, микропсии, фотопсии. Для диагностики ОПЭ большую информативность имеет флюоресцентная ангиография глазного дна.

Серозная отслойка нейроэпителия(ОНЭ) часто сочетается с ОПЭ. При ОНЭ отмечается большее проминирование очага .ОНЭ, как правило, имеет дисковидную форму и менее четкие границы. Может произойти уплощение очага с формированием локальной атрофии РПЭ, или разрыв РПЭ с формированием субретинальной неоваскулярной мембраны. Геморрагическая отслойка ПЭС или нейроэпителия,как правило,- проявление хориоидальной неоваскуляризации. Четко дифференцировать ОПЭ от ОНЭ позволяет флюоресцентная ангиография. При серозной отслойке сенсорной части сетчатки (ОНЭ) идет пропотевание красителя в позднюю венозную фазу флюоресценции. На флюоресцентных ангиограммах края ОНЭ, как правило,плохо различимы и выглядят размытыми. При ОПЭ,как правило, гиперфлюоресцирующий очаг имеет четкие и хорошо видимые на флюоресцентных ангиограммах границы.

При «влажной» форме ВМД повреждение пигментного эпителия сетчатки подразделяются на два вида изменений: серозной ОПЭ при которой нет ни клинических ни ангиографических данных развития неоваскуляризации и серозной ОПЭ с клиническим и(или) ангиографическими проявлениями неоваскуляризации. Очевидно,что первый вид изменений имеет лучший прогноз для зрительных функций. Хориоидальная неоваскуляризация(ХНВ). Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) характеризуется врастанием новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под РПЭ или под нейроэпителий сетчатки.При ХНВ происходит внезапное снижение остроты зрения вдаль.Появляются центральная или парацентральные скотомы.Ранними симптомами, в этом случае, являются: искажение предметов,затруднение чтения,отсутствие возможности улучшить зрение очковой коррекцией.Формирование ХНВ сопровождается выраженной потерей зрительных функций.

Факторами риска развития хориоидальной неоваскуляризации считают сливные мягкие друзы; очаги гиперпигментации; наличие экстрафовеолярной географической атрофии РПЭ. Развитие хориодальной неоваскуляризации скрытой под экссудатом, не всегда удается диагностировать, однако существует ряд косвенных офтальмоскопических симптомов указывающих на ее наличие: макулярный отек сетчатки; изменение цвета приподнятой сетчатки(грязно-серый); наличие субретинальных геморрагий; скопление очагов твердого экссудата вокруг отечной сетчатки. Окончательно установить диагноз ХНВ позволяет флюоресцентная ангиография глазного дна и ОКТ.На основании флюоресцентно-ангиографической картины выделяют классическую, скрытую и смешанную формы ХНВ.

Дисковидный рубцовый очаг- конечная стадия развития субретинальной неоваскуляризации. В этой стадии ВМД в центральном отделе глазного дна офтальмоскопируется обширный дисковидный очаг серобелого цвета,с грубым отложением пигмента.Размер очага варьирует от небольшого(менее 1 диаметра ДЗН) до крупного(несколько диаметров ДЗН),который по площади занимает всю макулярную зону, а в ряде случаев даже ее превышает.Размер и локализация очага имеют важное прогностическое значение для зрительных функций больного ВМД.

Вокруг дисковидного очага определяются множественные очаги «твердого» экссудата, суретинальные геморрагии, выраженный отек сетчатки.Острота зрения резко снижена вплоть, до отсутствия центрального зрения. «Твердый» экссудат- беловато-желтоватые очаги с четкими контурами, локализуются в наружном плексиформном слое сетчатки.Они возникают в результате выхода липидов через сосудистую стенку и при ВМД являются признаком повышенной проницаемости сосудов сетчатки и хориоидеи. Отложение липидов, как правило, происходит на границе нормальной и видоизмененной сетчатки. «Твердые» экссудаты встречаются редко, и обычно указывают на то, что субретинальная неоваскуляризация образовалась относительно давно. Выявление указанных изменений в заднем полюсе глаза должно служить показанием к проведению флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной ретинотомографии для определения дальнейшей тактики лечения.

Обследование. Современные методы диагностики больных ВМД. Среди многочисленных методов диагностики ВМД используются как традиционные- визометрия, периметрия, офтальмоскопия, рефрактометрия, так и современные автоматизированные и компьютеризированные методы исследования зрительных функций и глазного дна. Исследование центрального поля зрения. Исследование цветоощущения. А и В-сканирование (при недостаточно прозрачных оптических средах глаза, при субретинальной геморрагии).Визоконтрастометрия(ВКМ).Компьютеризированная микропериметрия. Фундус микропериметрия. Цветное фотографирование глазного дна. Оптическая когерентная томография (ОКТ). Флюоресцентная ангиография (ФАГ). Электрофизиологические исследования (ЭФИ).

Основные принципы лечения больных возрастной макулярной дегенерацией. Возрастная макулярная дегенерация является хроническим прогрессирующим заболеванием сетчатки обоих глаз, приводящим к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению. Поэтому к основным принципам лечения больных ВМД следует отнести: своевременность; патогенетичность; дифференцированность (от стадий и форм заболевания); длительность, порой на протяжении всей жизни; комплексность (медикаментозная терапия, лазерное или хирургическое лечение). Лечение больных ВМД включает: медикаментозную терапию, то есть антиоксидантные препараты и витаминно-минеральные комплексы; пептидные биорегуляторы; ингибиторы ангиогенеза; лазерное лечение; ФДТ; ТТТ; ЛК. Хирургическое лечение включает: транслокация макулы; трансплонтация ретинального пигментного эпителия; радиотерапию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Даниличев В.Ф., Журавлева Л.В. Сенильные макулярные дистрофии: Методические рекомендации- М., 1995.
2. Егоров Е.А, Кац Д.В, Елисеева Т.О,Ермакова М.В. Современные направления в лечении инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии/ МРЖ Доктор. Ру., 2006, №5
3. Журавлева Л.В. Возрастная макулодистрофия (факторы риска,клиника,диагностика,лечение,прогноз) // Тез.докл.УП съезда офтальмологов России.- Ч.1.- М., 2000.- С.437
4. 4.Журавлева Л.В. Флюоресцентная ангиография глазного дна в офтальмологии // Лекция для слушателей I и IV факультетов. - Ленинград -1991 - 45с.
5. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Хориоидальная неоваскуляризация (диагностика и лечение) / Учебное пособие. СПбМАПО., - 2001. 34с.
6. Кацнельсон Л.А., Фарофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. - М.: Медицина, 1990, с. 128-196
7. Киселева Т.Н., Полунин Г.С., Будзинская М.В., Лагутина Ю.М., Воробьева М.В. Современные подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной дегенерации / Ж.. Клиническая офтальмология, 2007, т.8, №2, с. 78-83
8. Клинические рекомендации. Офтальмология / под ред. Мошетовой Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А.- М.ГЭОТАР- Медиа, 2006. с. 164-189
9. Воробьева М.В., Полунин Г.С., Елисеева Э.Г. Современные аспекты патогенеза возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии.- 2006.- № 6.- с. 50-53
10. Шамшинова А.М. Наслественные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва.-М.: Медицина,2001.- с. 229-261
11. Имантаева М.Б., Степанова И.С., Дон С.В., Хориоретинальные дистрофии// Методические ркомендации.- Алмата, 1993.- 16с
12. Возрастная макулярная дегенерация // Под ред. проф. Астахова Ю.С. -СПб: Издательство Н-Л., 2009.84с.
13. Klein R., Klein B.E.K.Jensen S.C., Meuer S.M. The five-year incidence and progression of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study\\ Ophthalmology/-1997.- Vol 104, P.7-21.
14. Williams R.A., Brady B.L., Thomas R.J. The psychosocial impact of macular degeneration.\\ Arch. Ophthalmol. - 1998.-№ 116 (4). -Р. 514-520.