Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных и повторных больных туберкулезом и ближайшие результаты лечения в интенсивной фазе

При создавшейся неблагоприятной ситуации по туберкулезу с ростом лекарственно-устойчивых форм, совершенствовании пути лечения больных туберкулезом с множественно-лекарственной устойчивостью (ТБМЛУ) является одной из актуальных задач фтизиатрии, и в настоящее время все большее значение приобретает наличие резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) у впервые выявленных туберкулезом легких и у больных, заболевших повторно. Резистентность МБТ, особенно множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), изменяет течение заболевания и эффективность лечения больных. [1]. Данные литературы о частоте лекарственной устойчивости МБТ отличаются разнообразием. Однако, авторы констатируют увеличение частоты туберкулеза, вызванного устойчивыми штаммами. Показатели приобретенной устойчивости превосходят величину первичной лекарственной резистентности . Данные об эффективности лечения больных с устойчивыми формами МБТ противоречивы. Одни авторы отмечают худшие результаты терапии у больных с лекарственной резистентностью. Другие полагают, что при этом имеет значение число препаратов, к которым МБТ устойчивы. Монорезистентность не влияет на эффективность терапии.[2]

Целью настоящей работы явилось исследования частоты и характера лекарственной резистентности МБТ у впервые выявленных и повторных больных, возрастной состав, социальное положение, пол и эффективность лечения больных пролеченных в мультирезистентном отделении областной противотуберкулезной больницы за период 2008-2009 года. Из числа поступивших в течение двух лет 373 больных мужчин было 237 (63,5%), женщин было 136 больных, что составило 36,5%.Анализ возрастного состава показывает (Таблица № 1), что удельный вес больных с МЛУ приходится на возраст от 20 до 40 лет - 257, что составляет 69%, а удельный вес больных свыше 40 лет составил 101 (27,0%).

Удельный вес больных моложе 19 лет составил всего 15 (4%), т.е. среди больных поступивших к нам с МЛУ на стационарное лечение встречались больше лица молодого, трудоспособного возраста, а при сравнении двух лет число поступивших больных свыше 50 лет увеличилось в 5 раз. Социальное положение больных с МЛУ показывает, что доля безработных и малообеспеченных составила 60,6% (226 больных). Очень высок удельный вес больных инвалидов по болезни - 108 (28,9%), тогда как число больных с МЛУ среди работающих составило 33 (9,0%), и пенсионеров 1,5% (5 больных). Среди поступивших больных каждый седьмой -13,6% (51) составляют лица, заболевшие в местах лишения свободы, а 28,3 % больных имеют семейный контакт. Среди поступавших больных большее место занимает инфильтративная форма туберкулеза - 234 больных- 62,7%, фиброзно-кавернозный туберкулез составляет 32,9% (123), а удельный вес казеозной пневмонии, как тяжело протекающая форма туберкулеза составила 1,3% (5), на диссеминированный, кавернозный туберкулез и туб.эмпиему приходится соответственно 2,1% , 0,2% и 0,5%

Таблица 1 - Динамика устойчивости МБТ у впервые выявленных и повторных больных к различному количеству препаратов, в том числе с МЛУ за 2008-2009 гг. из числа поступивших.

I 2009 I 31 I 4 I 3 I 22 | 21 | 24 | 77,4 | 5 | 16,1 |

Таким образом, первичная лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам в различных их сочетаниях ежегодно незначительно снижается, в то же время идет рост больных с клинической резистентностью, что и подтверждается среди повторных больных и составляет соответственно 3,4% и 22,5% в 2008 и 2009 г.г. Показатель среди повторных больных также находится на высоком уровне и составляет соответственно 84,6% и 66,6% в 2008 и 2009гг.

Таблица 2 - Устойчивость МБТ к антибактериальным препаратам за 2008-2009 гг. среди первичных и повторных больных из числа поступивших

Среди первичных и повторных больных за два года наиболее часто отмечалась устойчивость к четырем препаратам ( соответственно 55,8% и 50,9%) В целом мультирезистентная форма туберкулеза (HRS, HRE, HR, HSRE) диагностирована у 75,6% больных с устойчивыми штаммами МБТ. Идет небольшой рост этого показателя среди первичных больных и составляет 78,9%, а когда как этот показатель среди повторных больных составил 75,3%. Но следует отметить, что идет значительный рост больных с клинической резистентностью с каждым годом и соответственно составляет 3,8% и 21,7 %(5 и 53) больных при общем показателе 15,5% (58) И эти больные были госпитализированы на основании ухудшения клиникорентгенологических данных без наличия ЛУ. Лечение этих больных нами проводилось по стандартной схеме программы %OTS «+».

Одним из основных показателей эффективности лечения на интенсивной фазе является конверсии мазка мокроты. Из выписанных 267 больных было достигнуто абацилирование у 236 больных, что составляет 88,3%, у 31 больных (11,7%) не достигнуто конверсии мазка из за того, что 6 больных умерло (2,2%) из них у 2-х причиной смерти явилось проффузное легочное кровотечение, 4 умерли от нарастающей легочносердечной недостаточности, 6 больных (2,2%) прервали лечение из-за систематических нарушений режима лечения, 5 были переведены в ЛХО Областного противотуберкулезного диспансера (1,8%) , 3 больных сняты с ДОТS «+» в связи с непереносимостью противотуберкулезных препаратов (1,1%) , трое отказались от лечения (1,1%), пятеро больных (1,8%) были оформлены на принудительное лечение в специализированное отделение ОПТБ. Средняя длительность пребывания больного на койке в 2008 г. составила 132,8 дней, а в 2009 году 134,8 дней. В таблице № 3 приведены данные исходов лечения и зависимости сроков абацилирования от количества и сочетания препаратов, к которым имелось устойчивость МБТ

Таблица 3 - Данные исходов лечения и зависимость от сроков абацилирования и устойчивости к МБТ

Из таблицы видно, что при резистентности к 1-2 препаратам (без H+R) абацилирование среди первичных наступило в конце третьего месяца у 100% больных, а среди повторных в конце 3-го и 4-го месяцев соответственно 78,9% и 15,7%. При устойчивости к трем и более препаратам эффективность лечения оказалась ниже, как среди первичных так и повторных, и оказалось что абацилирование в конце 3-го и 4-го месяцев составило 76,0% и 16,0% среди первичных, среди повторных 75,7% и 6,2%. У больных с устойчивостью только в сочетании с препаратами H+R конверсия мазка на 3-4 месяцах среди впервые выявленных больных оказалось 50%, (из 2 больных - 1 экзотировал), а среди повторных этот показатель конверсии оказался выше и равен 75,0% и 16,6%.

Выводы: В структуре заболеваемости с МЛУ МТ приходится на молодой трудоспособный возраст. Преобладает инфильтративный туберкулез легких. Наблюдается рост клинической резистентности среди впервые выявленных больных. Конверсия мазка достигается в течение 3-4 месяцев.

Л И T E P A T У P А

1. Худушина Т.А., Волошина Е.П., Адамович Н.В., Маслакова М.Г. Терехова Н.Д. Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2005 № 12, с.37-39.

2. Ильина Т.Я., Жангиреев А.А., Сидоренко О.А. Проблемы туберкулеза и болезней легких -2003, № 5, с.19-21.