Эпидемиологическое обследование населения позволяет оценить интенсивность и распространенность заболеваний пародонта; определить потребность в профилактике и лечении и оценить качество стоматологической помощи; сравнить состояние пародонта у населения разных регионов; установить реальные цели для стоматологов, поставить конкретные задачи, составить срочный и долгосрочный планы реализации комплексной программы профилактики [1,2,3]. Для объективной характеристики состояния пародонта предложен ряд показателей. Выбор их зависит от того, какую конкретную задачу ставит перед собой специалист. Более точную и объективную характеристику клинического состояния пародонта врач получает при использовании специальных пародонтальных индексов [4,5].
Цель исследования. Эпидемиологическое и клиническое изучение воспалительных заболеваний пародонта с применением специальных пародонтальных индексов и установление между ними корреляционных параллелей.
Материал и методы. Нами проведено эпидемиологическое обследование населения города Караганды в количестве 845 человек в возрасте 18-64 года. В процессе работы были использованы различные пародонтальные индексы (обратимые, необратимые и сложные). Обратимые индексы характеризуют выраженность таких симптомов, как воспаление и кровоточивость десен, подвижность зубов, глубину десневых и пародонтальных карманов. Наиболее распространенные из них - гигиенический индекс Федорова- Володкиной, индекс налета (Силнеса-Лоэ) пародонтальный индекс Рассела. Необратимые индексы характеризуют выраженность таких симптомов заболеваний пародонта, как резорбция костной ткани альвеолярного отростка, атрофия десны. Примерами могут служить индекс Фукса, индекс десневой рецессии. При помощи сложных пародонтальных индексов дают комплексную оценку состояния тканей пародонта. Например, индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта (СРГГИ) и комплексный пародонтальный индекс (КПП). Состояние гигиены полости рта, а также динамика ее оценивается с помощью индекса Федорова-Володкиной. Раствором Шиллера-Писарева смазывают вестибулярные поверхности 31,32,33 и 41,42,43 зубов. Затем проводят количественную и качественную оценку гигиенического состояния. Количественная оценка (Кср) проводится по пятибалльной системе: 5 баллов - окрашивание всей поверхности зуба; 4 балла - окрашивание % поверхности зуба; 3 балла - окрашивание G поверхности зуба, 2 балла - окрашивание % поверхности зуба; 1 балл - отсутствие окрашивания. Цифровое выражение гигиены полости рта представляет собой результат деления суммы показателей в области всех зубов на количество зубов, т. е. на 6. Если какой-либо из оцениваемых зубов отсутствует, то можно ограничиться либо меньшим количеством зубов (например, пятью или четырьмя), либо определить налет на соседнем зубе той же группы (премоляров, моляров или резцов). Индекс Силнеса—Лоэ основан на определении количества мягкого и твердого зубного налета в придесневой области. Метод очень прост: кончиком зонда врач проводит по шейке зуба, слегка входя в десневую бороздку. Если на кончике зонда совершенно нет налета, то оценка «О». Если определяется небольшое количество налета — это «1». Если врач видит тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное — это «2». Если визуально в придесневой области определяется значительное количество налета и пищевых остатков — это «3». Определение показателя гигиены полости рта имеет самое практическое значение: если гигиена полости рта у пациента неудовлетворительная, то врач в первое посещение должен научить пациента правильно чистить зубы. Пародонтальный индекс (ПИ) используют для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта. Состояние пародонта у каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину кармана: 0 - воспаления нет; 1 - легкий гингивит - имеется воспаление, но оно не хватает весь зуб, однако повреждения эпителиального прикрепления нет; 6- имеется десневой карман, но зуб неподвижен, нарушения функции нет; 8 - выраженная деструкция всех тканей пародонта, зуб легкоподвижен, может быть смещен, имеется пародонтальный карман. Полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов. Полученный индекс оценивают следующим образом: 0,1-1,0 - легкая степень тяжести; 1,5 - 4,0 - средняя степень тяжести; 4,0-8,0 - тяжелая степень тяжести.
Для оценки состояния костной ткани альвеолярных отростков используют индекс Фукса, который позволяет судить об убыли костной ткани относительно длины корня зуба. Оценку состояния кости проводят при помощи интерпроксимальной рентгенограммы. Корень зуба условно делится на три части, уровень костной деструкции оценивают относительно этих частей по четырехбалльной системе: 4 - нет убыли костной ткани или зуб удален по поводу осложненного кариеса; 3 - убыль кости до 1/3 длины корня; 2 - убыль кости от 1/3 до 2/3 длины корня; 1 - убыль кости свыше 2/3 длины корня; О - зуб вне кости или удален по поводу заболеваний пародонта. Подсчитывают индекс по формуле: Индекс Фукса = сумма показателей для всех зубов или исследуемого участка разделить на количество исследуемых зубов х 4. Полученный показатель представляет собой дробное число между 0 и 1. Индекс Фукса оценивается так: О - резорбция костной ткани доходит до верхушек корней. До 0,25 - резорбция костной ткани на 2/3 длины корня. От 0,26 - 0,5 - резорбция костной ткани от 1/3 до 2/3 длины корня. 0,75 - резорбция костной ткани на 1/3 длины корня. 1,0 - нормальное состояние костной ткани.
Для оценки рецессии десны используют классификацию Миллера: I- рецессия в пределах свободного края десны, возможна ее полная ликвидация; II- рецессия захватывает прикрепленную десну, но не затрагивает боковые поверхности корня. Можно рассчитывать на полное ее устранение; iii- рецессия десны и на боковых поверхностях. Полное устранение очень сомнительно; IV- рецессия десны на всех поверхностях зуба, разрушена кость. Устранить хирургическими методами невозможно. Индекс применяется для мониторинга, так как показывает и динамику процесса, и эффективность лечения (но только гингивита, так как при пародонтите разрушенная кость не восстанавливается). Все индексы разработаны для того, чтобы облегчить специалисту и сократить по времени процесс обследования. Именно поэтому общая оценка пародонта дается на основании его состояния только около некоторых зубов. Это удобно, особенно при массовых или многочисленных исследованиях. Поэтому и шаги в индексных оценках от одной до другой степени составляют несколько миллиметров или десятки секунд.
Индекс CPITN, разработанный коллективом экспертов ВОЗ в 1982 году, предназначен для определения потребности населения в специализированной пародонтологической помощи. Изучается состояние краевого пародонта и костная деструкция в каждом из 6 секстантов, оценка каждого секстанта дается по наиболее пораженному зубу. Для определения глубины кармана используют специальные зонды ВОЗ: с шариком на конце, с нанесенной мерной шкалой. Зонд вводят в карман без давления (усилие не более 25 г на кончике зонда), его направление должно быть параллельным оси зуба. Оценочная шкала следующая: 0 - пародонт интактен; 1-кровоточивость при введении зонда, зубного камня нет, кармана нет; 2 -пародонтального кармана нет, но могут быть явления воспаления, отека десны, отложения зубного камня, дефекты пломб в пришеечной области или дефектные края искусственных коронок; 3 -имеется пародонтальный карман глубиной от 3,5 до 5,5 мм; 4 -карман 6 мм или более. Значение индекса определяют делением полученной суммы баллов на количество имеющихся секстантов. При установлении индекса cpitn необходимо обследовать окружающие ткани 6 участков зуба: медиального, среднего и дистального со щечной и с язычной стороны. Кроме того, по результатам исследования можно вычислить количество здоровых секстантов, а также определить число секстантов с признаками патологии (кровоточивость, зубной камень, зубодесневые карманы). По данным индекса cpitn определяется потребность одного человека или группы людей в лечении. В соответствии с рекомендациями ВОЗ объем лечебно-профилактической помощи определяется по следующей схеме: наличие кровоточивости десны указывает на необходимость инструктажа по гигиене полости рта; наличие зубного камня и зубодесневых карманов средней глубиной до 4-5 мм требует (наряду с улучшением индивидуальной гигиены) удаления зубного камня и кюретажа; наличие глубоких зубодесневых карманов (более 6 мм) указывает на необходимость назначения комплексной терапии, включающей, помимо гигиенических мероприятий и удаления зубных отложений, хирургические вмешательства и другие манипуляции.
КПИ представляет собой усредненное значение признаков поражения пародонта: от факторов риска до развившейся стадии заболевания. Применяется для группового определения пародонтального статуса. Обследуются зубы 17,16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47. При отсутствии зуба, подлежащего исследованию, можно изучать ближайший зуб, но только в пределах одноименной группы зубов. Если отсутствуют все зубы одноименной группы, то регистрируется максимальная тяжесть состояния пародонта. Показатели регистрируют в любой карте, имеющей зубную формулу, или другим удобным способом. Используют следующие критерии: 0-здоровый; 1 - зубной налет; 2- кровоточивость; 3 - зубной камень; 4- карман; 5-подвижность зуба. При наличии ряда признаков регистрируют более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения предпочтение отдают гиподиагностике. Средний КПИ обследованной группы пациентов вычисляют путем нахождения среднего числа индивидуальных значений КПИ: Для определения интенсивности болезней периодонта используют оценочные критерии индекса КПИ: КПИ Уровень интенсивности - 0,1-1,0 - риск заболевания; 1,1-2,0 -легкий; 2,1-3,5-средний; 3,6-5,0 - тяжелый. Индекс эффективен также при оценке начальных проявлений патологии и определении тяжести процесса, так как учитывает все возможные признаки заболевания от риска (налет на зубах) до развившейся патологии, сопровождающейся возникновением подвижности зубов. КПИ рекомендуется для эпидемиологических исследований и в клинических наблюдениях за всеми возрастными группами населения. Индекс КПИ по информативности не уступает индексу CPITN, не требует применения специального инструмента. Он регистрирует доклинические признаки заболевания, учитывает основной этиологический фактор болезней пародонта — зубной налет, обладает достаточной эффективностью при ранней диагностике болезней пародонта.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью критерия Стьюдента, при множественных сравнениях использовали поправку Бонферрони, в случаях ненормальности распределения или невозможности определить тип распределния использовали непараметрические критерии Wilcoxon и критерий знаков для разности пар и критерий mann-whitney для сравнения независимых выборок. Корреляционная зависимость количественных признаков определялась с помощью коэффициента корреляции Pirson, для исследования связи качественных признаков использовали ранговую корреляцию Spearman. Регрессионный анализ проводился методом наименьших квадратов. Чувствительность методов определяли по формуле: Ч = а (а+в), где а- истинно положительный, в - ложноотрицательный результат. Специфичность методов определяли по формуле: С = d (d+c), где d - истинно отрицательный, с - ложноотрицательный результат. Для расчетов и оформления статистического материала использовали персональный компьютер, программу «STATISTICA 6.0» фирмы StatSoft, табличный процессор «Excel» и базы данных «Access» из пакета «Office XP» фирмы Microsoft [6,7,8].
Результаты и обсуждение. Гигиена полости рта является одним из наиболее важных моментов при определении состояния пародонта и суждении о прогнозе развития заболевания. Конечно, если речь идет о гингивите, то количество мягкого зубного налета не отражает гигиенических навыков пациента и их соблюдения. Наличие же обильных твердых зубных отложений - прямой показатель неудовлетворительной предшествующей гигиены полости рта. С практической точки зрения состояние гигиены полости рта у пациента врач оценивает по 2 категориям: удовлетворительное и неудовлетворительное. Показатели количественной оценки ГИ у всех обследованных варьировали от 3,2 до 5 балов, что свидетельствовало о плохой гигиене полости рта. Количественная оценка ГИ составляла в среднем 4,1±0,9 бала (p<0,001).
Индекс Силнеса-Лоэ в среднем составил около 2,6±0,9 (p<0,001) во всех трех регионах у всех обследованных, несмотря на то, что в структуре индекса и преобладали визуально определяемые налет и пищевые остатки. При изучении индекса cpitn показатели в исследуемых группах в среднем были равны, мало отличались друг от друга и составили 3,71±0,24 (p>0,001). Все обследованные нуждались в лечении в той или иной степени в соответствие с кодировкой. По данным КПИ, болезни пародонта были выявлены у всех возрастов 3-х групп обследованных. Распространенность данной патологиии составила в среднем 84,7% при средней интенсивности 4,03±0,31. Кровоточивость десен была выявлена у 81,2% обследованных. Зубной камень диагностирован у 93,1% обследованных. В структуре индекса КПИ преобладали патологические изменения, сопровождавшиеся кровоточивостью, гноетечением, подвижностью зубов. Все остальные пародонтальные индексы (Индекс Фукса и рецессии десны) свидетельствовали о тяжести процесса, что подтверждалось рентгенологически и требовало соответствующего лечения. При сопоставлении и сравнении данных обратимых, необратимых и сложных индексов друг с другом было установлено, что более тяжелые количественные показатели одних индексов, коррелируют с определенными параметрами поражения других. Если у обследованного индивидуума индекс гигиены по Федорову-Володкиной имел максимальное значение и был равен 5, то индекс Силнеса-Лоэ регистрировался у него на верхних границах и приближался к 3.
Пародонтальный индекс у такого обследованного находился в пределах 4,0-5,0 баллов и расценивался как тяжелая степень тяжести пародонтита. Костная ткань альвеолярного отростка по индексу Фукса у него свидетельствовала об убыли костной ткани до 2/3 и более длины корня.
Таким образом, пародонтальные индексы позволяют контролировать динамику заболевания в течение длительного времени, оценивать глубину и распространенность патологического процесса, сопоставлять эффективность различных методов лечения, производить математическую обработку получаемых результатов. Приведенные выше методы индексных оценок позволяют специалисту количественно представить определенные параметры поражения, а главное, располагать относительно объективными критериями для оценки эффективности проведенного лечения и при наблюдении за динамикой процесса, т. е., в целях мониторинга.
ЛИТЕРАТУРА
- Бабаджанов Л.А. Распространенность заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта и организация стоматологической помощи населению сельской местности // Стоматология. 1990. №6. С. 76—78.
- Гордиенко В.Г. Распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта среди калининградских моряков // Стоматология. 1999. №2. С. 65—67.
- Грудянов А.И., Кирюхина С.А., Воробьев B.C. Состояние пародонта у школьников Москвы// Стоматология. 1995. №6. С. 16.
- Леус П.А. Комплексный периодонтальный индекс // Стоматология. 1988. №1. С. 23-29.
- Паршин И.И. Новый способ исследования органов ротовой полости в клинике терапевтической стоматологии // Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний: Сб. науч. трудов. Рязань, 1999. С. 20-21.
- Тюрин Ю.Н., Макаров А. А. Анализ данных на компьютере. //Под. ред. В.О.Фигурнова-М.-1995.-384с.
- Дюк В. Обработка данных на ПК в примерах.-СПб: Питер, 1997.-240с.
- Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ.-М.:Практика, 1998.-459 с.