Проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) является актуальной в детской нефрологии. В настоящее время существуют различные мнения, касающиеся этиологии и патогенеза этого заболевания.
ПМР - регургитация мочи из мочевого пузыря выше пузырно-мочеточникового сегмента. ПМР может быть обусловлена врожденными аномалиями мочеточниковых путей и наружного мочеиспускательного канала, хроническими уретритами, циститами, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, хирургическими вмешательствами на нижних отделах мочеточников, т.е. пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть первичным и вторичным. Первичный ПМР является врожденным и связан с нарушением антирефлюкского механизма в результате аномального развития пузырно-мочеточникового соустья с изменениями длины
подслизистого отдела. Вторичный ПМР возникает вследствии нарушения динамики мочевого пузыря в результате нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипо- или гиперрефлекторному типу, обструкция мочеточника или задний клапан уретра. Диагностика ПМР требует специальных методов обследования. Лечение длительное, консервативное, при отсуствии эффекта лечение хирургическое.
I степень- заброс только в мочеточник. II степень- заброс в мочеточники, лоханки, чашечки без расширении и деформации чашечек. III степень - незначительная, умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханок и чашечек. [Устепень - умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханок, чашечек и полная облитерация острого угла с вводов. V степень - выраженная дилатация мочеточников, лоханок, чашечек, отсутствие капиллярных вдавлений чашечек.
Материалы и методы исследования. Работа проводилась в областной детской больнице ЮКО, обследованных 18 детей различных возрастов с установленными диагнозами ПМР и рефлюкс-нефропатия. Эти диагнозы в клинике уточнялись в основном по результатам данных УЗИ, внутривенной урографии, микционной цистографий (МЦГ), которые проводились всем детям. Кроме того, у всех больных детей подробно изучался генеалогический и акушерский анамнез, а также история жизни и заболевания. Для оценки активности патологического процесса, использовались все общепринятые клинические и лабораторные методы обследования, мониторинги наблюдений больных в стациноре и в амбулаторных условиях. Функция почек оценивалась по показателям клиренса эндогенного креатинина, электролитов, уровню мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови.
Результаты и обсуждение. Из 18 больных, девочек было 13 (72,2 %), а мальчиков- 5 (27,8%), в возрастном аспекте: до 3-х лет 4 (22,2%),старше 3-х лет 14 (77,8%). Таким образом, ПМР чаще встречается среди девочек, чем у мальчиков (72,2% и 27,8% соответственно), чаще диагностируется у детей старше 3-х лет, чем у детей до 3-х лет (соответственно 77,8% и 22,2%).
Целенаправленный клинический подход позволил улучшить диагностику ПМР у детей разных возрастов. Наши наблюдения подтверждают существующее мнение о наличии прямой корреляции между степенью ПМР и риском развития фокального нефросклероза. Активное консервативное лечение ПМР (антибактериальная терапия, физиотерапевтическое лечение, коррекция иммунитета, фитотерапия) было неэффективно. ПМР у этих детей расценивался как первичный, т.е. его патогенез обуславливался аномалией ПМС и врожденной несостоятельностью его замыкательного механизма. Кроме того, клинико-лабораторные показатели указывали на постепенное прогрессирование парциальных функциональных нарушений. У 7 детей через 3—4 года на фоне нормальных анализов мочи развились первые признаки хронической почечной недостаточности (ХПН). Представленные данные подтверждают важность антенатального проведения УЗИ почек плода, УЗИ почек и МЦГ у детей.
У 4 детей (22,2%) 2-го и 3-го года жизни инфекция мочевой системы (ИМС) явилась единственным проявлением заболевания, чаще она регистрировалась в виде пиелонефрита (ПН) или изолированного мочевого синдрома. Обращали на себя внимание 9 детей с двусторонним ПМР III—IV степени у которых отмечались рецидивирующие ИМВП и ПН, умеренная гипертензия, протеинурия и нарушение функции почек. В дальнейшем, через 3-5 лет у этих детей выявлена ХПН. У 4 детей отмечалось рецидивирующее течение хронического ПМР с развитием Рефлюкс - нефропатии (РН). В клинике выявлялись симптомы нейрогенная дисфукция мочевого пузыря (НДМП). Данные УЗИ указывали на прогрессирование нефросклеротических
133процессов, однако ПМР по данным МЦГ отсутствовал. На существование ПМР указывали косвенные признаки: расширение лоханки почки и дистальных отделов мочеточников по данным УЗИ; явления хронического цистита по результатам МЦС, изменение устьев мочеточника; выявление парциальных нарушений функций почек. У этих 4 детей развитие РН, видимо, обуславливалось наличием ИР. Нами апробирован комплекс консервативной терапии ПМР. Детям проводилась комплексная консервативная терапия, направленная на повышение эффективности биологических процессов тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, высвобождения энергии органических соединений и продукции аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) в организме. С этой целью применялись: АТФ, кокарбоксилаза (ККБ) внутримышечно, витамин В6, препараты янтарной кислоты (лимонтар), цитохром С, никотинамид, L-карнитин, димефосфон, витамины В, В2, В15, А, Е, ксидифон, метаболиты витамина D3, солкосерил. При наличии признаков клубочковой гиперфильтрации хорошие результаты давало применение блокаторов ангиотензин-превращающего фермента.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что на фоне ПМР нередко формируются нефросклеротические процессы с развитием ХПН. Анализ клинического материала указывает на возможность формирования РН на фоне ПМР II и больше степени. Детей с высоким ПМР (III— IV степени), особенно двусторонним, с рецидивирующей ИМС следует отнести к группе риска по развитию ХПН. Практически важно ежегодно проводить УЗИ, МЦГ и внутривенную урографию детям с замедленным ростом почек. При подозрении на формирование РН показано полное нефроурологическое обследование. Факторами, способствующими прогрессированию почечной недостаточности, являются: ПМР высокой степени, инфекция органов мочевой системы, дисплазия почек и др. На рисунке, нарисовано нарушение рефлюкса Ш-1Ү - Y степни, который может привести к постепенному сморщиванию почек.
ЛИТЕРАТУРА
- Аюпова С.Х. Клиническая педиатрия: руководство по педиатрии в двух томах. Алматы, 2008 г.
- Возианов А.Ф., и др. «Основы нефрологии детского возраста» Киев, 2002г.
- Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, Э.Б.Мумладзе, О.В.Савельева, Аль Макрамани Али Ахмед. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей.
- Consilium Medicus. Т. 6. 2004. http://www.rbc.ru.
- Нефрология детского возраста. изд.второе,(под ред. Ю.Г.Мухиной, И.М.Османова, В.В.Длина, С.В.Бельмера, И.М.Чугуновой.).-М.:ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2010, 736 с. Практическое руководство по детским болезням. под общей ред. Проф.В.Ф.Коколиной и проф. А.Г.Румянцева ТОМ, Y1.