Наиболее часто встречающимся состоянием, требующим неотложной терапии в наркологической практике, является абстинентный синдром (АС). Абстинентный синдром - группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и \ или в высоких дозах употребления данного вещества. АС считается одним из проявлений синдрома зависимости, поэтому дифференциальный диагноз обязательно должен проводится не только с другими синдромами, возникновение которых связано с употреблением психоактивных средств, но и с тревожными состояниями, депрессивными расстройствами. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) - явления физического и психического дискомфорта, включающие комплекс расстройств, возникающих вслед за прекращением регулярного употребления алкоголя на фоне выраженного влечения к нему. Впервые термин «абстиненция» был применен Ф.Е. Рыбаковым (1916), назвавшим так «истинно похмельные растройства». Однако, четкое определение термина ААС, систематизация его симптомов, безусловно принадлежит С.Г. Жислину. В англоязычной литературе под абстиненцией (absatinence) обычно понимается полное воздержание от алкоголя (т.е. трезвость, в том числе и после лечения), а для обозначения АС используется термин «синдром отнятия» (with draqal syndrome). ААС, как правило, формируется после 2-7 лет злоупотребления алкоголем, а клинически активно проявляется во второй стадии алкоголизма, в отдельных случаях, при крайне интенсивной алкоголизации ААС, сроки сокращаются до 1-1,5 лет. В последнее время прослеживается тенденция резкого сокращения сроков формирования ААС (наследственная предрасположенность к алкоголизму, раннее начало употребления алкоголя и т.д.). При возобновлении употребления алкоголя в случае многолетного воздержания от него (например длительная ремиссия) похмельные явления наблюдаются вновь, на фоне рецидива алкоголизма с клиническими признаками той же стадии, на которой началась ремиссия.
Основными целями лечения ААС являются: устранение возникших симптомов и предупреждение их дальнейшего развития (смягчение симптомов, возникающих вследствие прекращения поступления этанола, и детоксикация- нормализация гомеостаза, профилактика возможных осложнений, а также лечение сопутствующих алкоголизму заболеваний, отягощающих течение алкоголизма АС. Лечение больных алкоголизмом проводится по следующим основным направлениям: купирование острых алкогольных расстройств; коррекция соматических, неврологических и психопатологических последствий злоупотребления алкоголем; противорецидивная терапия. Эти лечебные мероприятия проводятся с применением производных бензодиазепина, затем барбитуратов и некоторых противосудорожных средств. Одновременно восполняется характерный для больных алкоголизмом дефицит витаминов и производится инфузионная терапия. Бензодиазепины обладают максимальным фармакологическим сходством с этанолом и оптимальным фармакологическим профилем для клиники алкоголизма и поэтому в первую очередь применяются в купировании синдрома отмены алкоголя и его осложнений. Препаратом выбора служат диазепам (релиум, брюзепам) (1). Барбитураты уступают бензодиазепинам в общей эффективности и терапевтической широте, к их фармакологическому действию быстрее развивается устойчивость. Несмотря на отмеченные недостатки, барбитураты также находят применение в лечении острых алкогольных расстройств. Препаратом выбора является фенобарбитал. Противосудорожными средствами, используемыми в лечении синдрома отмены алкоголя профилактике его осложнений, являются карбамазепин (Тегретол) вальпроат натрия (Депакин).
Кроме того карбамазепин оказывает благоприятное влияние на аффективное состояние, купирует дисфорические проявления (нормотимическое действие), уменьшает влечение к приему алкоголя.
Значительно повышает эффективность лечения ААС бетта- адреноблокаторы- пропранолол (анаприллин, индерал, обзидан), обладающие выраженным нейротропным (вегетостабилизирующим и анксиолитическим) действием, благоприятно воздействующие на гемодинамику (снижая АД и ЧСС), потенцирующие действие супрессоров ЦНС, позволяющие уменьшить дозы производных бензодиазепина. Пропранолол не следует применять без предварительного обследования, поскольку он противопоказан при обструктивных заболеваниях легких, нарушениях сердечной проводимости, брадикардии. Витаминотерапия в первую очередь включает назначение тиамина (витамина В1). Кроме того, назначаются пиридоксин (Витамин В6), цианокоболамин (витамин В12), никотиновая кислота (витамин РР) и аскорбиновая кислота (витамин С). Задачами инфузионной терапии являются коррекция кислотно - основного баланса, восполнение характерного для алкоголизма дефицита ионов калия и магния и регидратация (частым симптомом массивного злоупотребления алкоголем является обезвоживание). Препаратами выбора служат кристаллоидные растворы. Применение коллоидных растворов в лечении острых алкогольных расстройств нецелесообразно, а использование растворов глюкозы нежелательно в связи с возможным усугублением дефицита тиамина (участвующего в метаболизме углеводов), который может послужить причиной провокации одной из наиболее опасных форм алкогольных психозов - энцефалопатии Вернике.
В связи с тем, что главными мишенями повреждающего действия этанола и его метаболитов является печень, поджелудочная железа, сердечнососудистая система и нервная система, коррекция последствий злоупотребления алкоголем в первую очередь включает компенсацию состояния и восстановление перечисленных органов и систем. В лечении алкогольного поражения печени используются орнитин (Гепа- Мерц), препараты расторопши пятнистой, восполнение дефицита витамина К и другие лекарственные средства. Лечение алкогольного панкреатита, наряду с другими подходами, предполагает внутривенную капельную инфузию ингибиторов протеолитических ферментов. Гемодинамические сдвиги, осложняющие синдром отмены у больных алкоголизмом, - артериальная гипертензия, тахикардия, нарушения сердечного ритма - корригируются с применением бетта-адреноблокаторов, антагонистов кальция, альфа-2 адреномиметиков, ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и других лекарственных средств. Эссенциальным средством профилактики и лечения алкогольной полинейропатии и алкогольной энцефалопатии является тиамин (витамин В1) (2). Препаратом выбора для коррекции когнитивной дисфункции как проявления различных форм энцефалопатии служит антагонист NMDA-рецепторов мемантин (Акатинол-Мемантин).
Средствами противоалкогольной терапии с доказанной эффективностью являются дисульфирам, налтрексон и ацетилгомотауринат кальция (Акампросат). Эти препараты одобрены американской организацией FDA (U. S. Food and Drug Administration) для лечения алкоголизма в США и широко применяется с этой же целью в клинической практике многих европейских стран. Тетурам является классическим препаратом, предназначенным для лечения алкоголизма, и относится к средствам аверсивной терапии, направленной на формирование отвращения к алкоголю. Препарат подавляет активность ацетальдегиддегидрогеназы, что замедляет преобразование ацетальдегида в ацетат (уксусную кислоту). Накопление ацетальдегида, как наиболее токсичного метаболита алкоголя, в организме под действием дисульфирама сопровождается тягостными проявлениями психофизического дискомфорта, обусловленного дисульфирам-алкогольной реакцией (ДАР). Проявлениями ДАР являются тахикардия, сердцебиение, артериальная гипертензия, пульсирующая боль в голове, тошнота и рвота, затруднение дыхания, покраснение кожных покровов и другие неприятные и нередко пугающие больного симптомы.
Существенными недостатками дисульфирама являются его высокая токсичность и значительный риск развития опасных осложнений ДАР, включающих острый инфаркт миокарда, гипертонический криз или угнетение сердечной деятельности или другие угрожающие жизни состояния. Налтрексон является антагонистом опиоидных рецепторов, играющих важную роль в функционировании церебральной «системы награды» (reward system). Препарат препятствует получению удовольствия от спиртных напитков, что приводит к уменьшению подкрепляющего действия алкоголя и угасанию желания его дальнейшего употребления. Акампросат относится к наиболее новым средствам противоалкогольной терапии. Акампросат уменьшает влечение к алкоголю, что, по - видимому, связано с его влиянием на NMDA-рецепторы. Перечисленные виды противорецидивной терапии алкоголизма характеризуются не вполне удовлетворительным уровнем эффективности и безопасности, что определяет необходимость поиска новых методов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Медицинский журнал, Лечащий врач № 6,2005г. Москва.
2. Болезни нервной системы. 2001г. Москва. Руководство для врачей Н.Н Яхно, Д.Р. Штульман.