В современной хирургии для не осложненных форм хронического калькулезного холецистита (XKX) одним из перспективных и ведущих методов стала лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Преимущества этой операции перед традиционной холецистэктомией широко освещены в отечественной и зарубежной медицинской печати. ЛХЭ в практике хирургических клиник более 20 лет. За это время она стала альтернативным методом лечения желчнокаменной болезни. Совершенствование лапароскопической техники, приобретение хирургами опыта выполнения операций способствовали тому, что в развитых странах мира ЛХЭ стала доминирующей среди всех методов лечения ЖКБ. В последние годы показания к выполнению ЛХЭ значительно расширились, она стала операцией выбора при лечении неопухолевых заболеваний желчного пузыря. Обобщая опыт выполненных операций, авторы отмечают значительное улучшение течения послеоперационного периода, уменьшение интра- и послеоперационных осложнений - 0,3—6,5%. Средняя летальность составляет 0,03%. Метод не только раскрывает новые перспективы развития желчной хирургии, но и ставит перед оперирующим хирургом новые технические проблемы.
В городской больнице, начиная с 2004 по 2005 годы, ЛХЭ выполнено 518 больным, мужчин было 48 (или 7,4%), женщин - 480 (92,6%). Операцию больным производили в возрасте от 17 до 77 лет. Подсчитали, что средний возраст больных 48,8 года: то есть среди них были пациенты трудоспособного возраста и вышедшие на заслуженный отдых. Как показывает статистика, болезнь называемая желчнокаменная не щадит ни взрослых, ни людей трудоспособного возраста, которым еще предстояло внести свой вклад в развитие экономики. В плановом порядке госпитализировано 95,8% пациентов. Всем больным предварительно проводились общеклинические, рентгенологические и эндоскопические исследования, которые необходимы для оперативного вмешательства, с обязательным ультрасонографическим исследованием желчного пузыря и желчных протоков. Дооперационное обследование, кроме общепринятого при желчнокаменной болезни, при наличии клинических симптомов заболевания других органов брюшной полости дополняли специальными методами диагностики. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Не бывает операций простых, все требуют определенного профессионального мастерства. Так, у 63,5% больных наблюдался выраженный в большей или меньшей степени спаечный процесс в области желчного пузыря. Это, безусловно, создавало дополнительные технические трудности. Под контролем лапароскопа поочередно вводились порты различной длины, то есть справа от средней линии живота, два 5-миллиметровых на 4-5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа и на уровне пупка по переднеподмышечной линии справа. Появлялся пузырь, дно которого захватывали жестким зажимом и запрокидывали под диафрагму и вправо. Чтобы не повредить стенки желчных протоков, пузырный проток клипировали и пересекали только после его идентификации и визуальной ревизии зоны его впадения в общий желчный проток. Затем следовало особо выделить пузырную артерию. Она выделялась с учетом возможных вариантов ее анатомического строения. Артерию пересекали ножницами. Выполняя тракцию за шейку и перешеек, рассекали брюшину по латеральному и медиальному контурам пузыря между его стенкой и брюшиной ложа. При помощи коагуляции отделяли желчный пузырь от ложа. Работали максимально близко к стенке пузыря, не переходя на ткань печени. В случае возникновения кровотечения различной интенсивности его останавливали электрокоагуляцией шаровидным электродом, при необходимости накладывались клипсы. Операция длиться около одного часа.
Интенсивная терапия проводилась в первые сутки из расчета 30-35 мл/кг. Использовали 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, солевые растворы. На следующий день после операции больным разрешали принимать жидкость. Чтобы не развивались гнойно-септические осложнения, больные принимали антибиотик группы цефалоспоринового ряда (цефазолин, гепацеф), аминогликозидами (амикацин), фторхинолонами (ципринол, ципротин). Далее при клинических наблюдениях назначали по два антибактериальных препарата. Больные принимали их в течение 3-5 дней. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначали антикоагулянты (гепарин - 2500-5000 МЕ 4 р/сут, фраксипарин - 0,3 мл 1 р/сут), дезагреганты (дипиридамол), препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал), применяли раннюю активацию больных. Как показывает практика, дренажи из брюшной полости лучше удалять на 2—3-и сутки после операции. Особых осложнений в раннем и отдаленном периодах после проведенных операций не наблюдали. А вот продолжительность лечения больного в стационаре после ЛХЭ (исключая конверсию) составила в среднем 6,6 к/дня, при конверсии она увеличивалась до 9,3 к/дня. Следует отметить, что послеоперационная летальность сводилась у нулю.
Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия, на наш взгляд, требует комплексного подхода. Оперативное вмешательство с применением эффективных и перспективных методов сокращает койко-дни, проведенные в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
- Иващенко В.В., Скворцов К.К. Конверсия при лапароскопической холецистэктомии: неудача, своевременное тактическое решение либо заранее спланированное изменение тактики // Клінічна хірургія. - 2000. -№7. - С. 21-22.
- Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Галочка И.П. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія. - 2001. -№10. - С. 13-18.
- Ничитайло М.Е., Рубцов Н.Л., Конев В.Г. и др. Причины и способы завершения конверсии при лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія. - 2004. -№3. - С. 5-7.
- Старков Ю.Г., Шишин К.В. Тромбоэмболические осложнения и венозная гемодинамика нижних конечностей при лапароскопических операциях // Хирургия. -1999. -№ 8.-С. 63-67.