У многих больных героиновой наркоманией после купирования синдрома отмены опиатов отмечаются постабстинентные расстройства (постабстинентный синдром), включающий аффективные нарушения (депрессия, дисфория, тревога), диссомнические расстройства, а также патологическое влечение к опиатам. Постабстинентный синдром (ПАС) нередко становится причиной рецидива героиновой наркомании, что делает его терапию важным аспектом профилактики рецидивов и стабилизации ремиссий [1]. Основной задачей поддерживающей медикаментозной терапии является предупреждение возврата к приему наркотиков. Несмотря на то, что поздние постабстинентные расстройства могут присутствовать или обостряться в течение 12 месяцев и более после прекращения употребления опиоидов. Постабстинентный синдром представляет собой определенное количество признаков зависимости, которые возникают после периода острой абстиненции. Если же говорить более простыми словами, то ПАС является сочетанием признаков зависимости, которые проявляются только в результате долгого отказа от употребления наркотических веществ или алкоголя [2]. Причиной постабстинентных расстройств является нарушение нейромедиаторного обмена в центральной нервной системе, в частности происходит изменение уровня дофамина, серотонина, норадреналина и опиатов с выраженной тенденцией к их снижению [3]. В постабстинентный период на первый план выступали полиморфные психопатологические нарушений, сопровождавшиеся вегетативным симптомокомплексом, диссомническими и поведенческими расстройствами и качественно отличающиеся от тех, которые наблюдались в структуре острого абстинентного синдрома (ОАС).
Указанные нарушения имели свои особенности и закономерности развития, были достаточно стойкими в течение 3-4 недель. В последующем наблюдалась заметная редукция психопатологической симптоматики и проявлений вегетативной дисфункции, что позволяло говорить о стабилизации состояния регуляторных систем организма.[4]. Для данного периода оказались характерными размытость и полиморфность симптомов, нестабильность и быстрая смена аффективных нарушений, неравномерность редукции различных групп расстройств, определяющих состояние больного и формирование затяжной резидуальной симптоматики. Наиболее характерной чертой динамики ПАС являлась волнообразность интенсивности его проявлений, которая выражалась в достаточно очерченных фазах обострения влечения к наркотику с последующим спадом и обратным развитием симптоматики.
Нарушения состояния ВНС проявлялись в преобладании симпатического тонуса (усиление блеска глаз, расширение зрачков и глазных щелей, бледность кожных покровов, "белый" дермографизм, лабильная тахикардия, учащение дыхания, атонический запор, сухость кожных покровов и пр.) при преобладании парасимпатической симптоматики - сужение зрачков, склонность к покраснению кожных покровов, "красный" дермографизм, брадикардия, неустойчивость стула и пр. Описанные расстройства наблюдались в течение 3-4 недель после купирования острого абстинентного синдрома. На этом этапе закладываются основные терапевтические результаты, от которых зависит длительность и стабильность ремиссии и связаны возможные рецидивы. На сегодняшний день не существует психотропных препаратов, которые в виде монотерапии могут купировать весь спектр нарушений, возникающих при постабстинентных состояниях. В задачи наблюдения входило: изучить клинические проявления различных постабстинентных нарушений-соматовегетативных, астеноневротических, аффективных, поведенческих расстройств, диссомнии и стержневого расстройства - синдрома патологического влечения к наркотику, а также эффективность используемых препаратов при лечении постабстинентых состояний. Наблюдение проводилось ассистентами кафедры неврологии, психиатрии и основ психологии и врачами наркологами на базе Областного наркологического диспансера г. Шымкента, в отделении наркомании. Все пациенты - мужского пола.
По клиническому течению постабстинентых состояний больных сгруппировали в три группы.: У 7 больных длительность заболевания до 1 года. У этих больных наблюдались выраженные 3-х дневные циклы обострения патологического влечения к наркотику. После затухания алгического компонента через 1-2 дня развивались психопатоподобные реакции с агрессивностью. Имели место негативизм к получаемой терапии. На высоте симптоматики часто наблюдалась фармакофилия - больные навязчиво и упорно выпрашивали любые таблетки, при чем имело значение большого количества. Как правило, обострение влечения к наркотику сопровождалось возобновлением жалоб на болевые ощущения в крупных суставах, пояснице, носивших транзиторный, скоропреходящий характер. Через 1-2 суток в состоянии начинала преобладать депрессивная симптоматика в виде слабости, утомляемости, нежелания что-либо делать, ведущее место занимал тревожный аффект. В дальнейшем, на этапе поздних постабстинентных расстройств в психическом состоянии начинали преобладать астенические расстройства. У 19 больных после купирования острых проявлений острых абстинентных состояний в течение 3-5 дней наблюдался "светлый промежуток": больные были спокойны, хорошо адаптированы в отделении, малозаметны, отрицали влечение к наркотику. Однако, начиная с 11-13 дня, наблюдалось обострение влечения к героину. Это проявлялось в клинически выраженной депрессивной симптоматике в виде тоскливости, плаксивости, истощаемости, внутренней напряженности с явлениями повышенной раздражительности, агрессивности. Со слов больных нередко наблюдались сны на наркотическую тему (с положительной эмоциональной окраской). Больные начинами исподволь обсуждать сроки выписки, уговаривали родственников просить врача о досрочной выписке.
Болезненность состояния, как правило, в отличие от больных первой группы, осознавалась, однако связывалась не с актуализацией влечения, а с внешними факторами и с пребыванием в стационаре. Суточные колебания состояния были незначительными, хотя отмечалась тенденция к его ухудшению к вечеру - с чувством разбитости и безысходности по утрам. Вегетативная симптоматика выражалась в расширении зрачков, повышенной сухости кожных покровов, неустойчивости АД с небольшим его повышением, тахикардии, склонности к запорам. При сглаживании описанного симптомокомплекса у больных преобладала астеническая симптоматика. Длительность этого периода колебалась в широких пределах (от 1 до 2-х месяцев), по данным участковых наркологов. Волнообразность была менее выражена и "растянута" во времени. У остальных находящихся под наблюдением чаще наблюдались полиморфные личностные нарушения, с чертами эмоциональной неустойчивости, возбудимости, раздражительности, мнительности, замкнутости; характеризовался малой выраженностью аффективных нарушений, их абортивным течением. К общим для них клинико-динамическим характеристикам относились: сравнительно небольшая длительность употребления наркотиков, длительный эпизодический прием; плато толерантности, отсутствие выраженных изменений личности в преморбидном периоде.
При преобладании в клинической картине неодолимого влечения к наркотику с выраженными нарушениями поведения (наблюдаемые вошедшие в первую группу) в терапевтическую схему включалось в/в струйное или капельное введение нейролептиков фенотиазинового и бутирофенонового ряда (аминазин в дозах 50-100 мг 2,5% р-ра; галоперидол в дозах 10-20 мг 0,5 % р-ра) в сочетании с реланиумом или седуксеном (до 20 мг 0,5% р-ра) и кордиамином (до 2-х мл 25% р-ра). После 3-х дней капельного введения переводили на таблетированные формы. При индивидуальной переносимости применяли: галоперидола деканоата, при наличии болевого синдрома назначались повторно анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты. Больным 2- 3 группы, учитывая, что у них преобладала депрессивная симптоматика, сопровождавшаяся клинически выраженной или скрытой тревогой, в течение 7-10 дней назначался амитриптиллин до 40 мг. Учитывая суточные колебания состояния процедура проводилась в вечернее время. Наряду с этим использовались внутривенно транкилизаторы с плавным переходом на таблетированные формы Терапия антидепрессантами проводилась длительными курсами (4-6 недель) c соблюдением правил отмены. При преобладании в клинической картине патологического влечения к наркотику, проявлявшегося атипичными депрессивными симптомами в виде ангедонии, анергии, сочетавшихся с периодически возникающими приступами тревоги или дисфории, классические антидепрессанты оказались малоэффективными. При преобладании астенического симптомокомплекса - препараты общеукрепляющего и тонизирующего действия - элеутерококк, жень-шень, травяные сборы.
Ввиду лабильности состояния больных, возможности спонтанного обострения патологического влечения к наркотикам, применялись ноотропы с седативным действием. Основываясь на литературных данных и результатах проведенного исследования, можно утверждать, что постабстинентные состояния требуют к себе более внимательного отношения, исход заболевания, длительность ремиссии зависит от своевременно начатой адекватной терапии постабстинентных состояний.
ЛИТЕРАТУРА
189
- Крупицкий Е.М., Бураков А.М., Ериш С.М., Крупицкий Д.Е., Лобко А.Н. Применение антидепрессанта Триттико (тразодон) для лечения постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией.
- Болдырев О.Ю. Постабстинентный синдром как основная причина возврата к наркотикам и алкоголю.
- Грузман А.В. Разработка эффективного медикаментозного метода противорецидивной терапии при опиоидной наркомании в рамках вторичной профилактики // Ж. Вопросы наркологии Казахстана 2005 №3.
- М.А. Винникова Клиническая характеристика постабстинентного состояния при героиновой наркомании и его лечение/ Статья в журн. "Вопросы наркологии", 1999, N3, С. 27-34.