Воздействие трансуретральной резекции простаты на больных c ишемической болезнью сердца

Цель исследования показать значимость интраоперационной гипергидратации по типу ТУР-синдрома, длительности операции и кровопотери в увеличении ишемии и снижении сократительной способности миокарда у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Были проанализированы 40 пациентов, перенесших трансуретральную резекцию простаты (ТУР простаты), из которых 25 пациентов с сопутствующей ИБС. Всем больным проводился суточный и интраоперационный мониторинг НИАД, ЭКГ, сегмент ST, частота сердечных сокращений (ЧСС), термометрия, эхокардиоскопия. При выполнении ТУР простаты продолжительностью не более 1,5 часа с применением больших объемов 5% раствора глюкозы у больных не было отмечено кардиальных осложнений, в том числе и у больных с ИБС. У больных ИБС длительностью операции более 1,5 часов, синдром водной интоксикации и кровопотеря, являются значимыми факторами в послеоперационной ишемии миокарда и снижении его сократительной способности.

Современное развитие эндоурологии и ее активное применение, в частности трансуретральной резекции при аденоме простаты у лиц среднего и пожилого возраста, расширенные показания, не ограниченные сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, заставляет по-новому смотреть на анестезиологическое сопровождение этих операций. Увеличение проводимых операций напрямую увеличивает количество оперированных пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца. [1,2] Особенностью проведения ТУР простаты является применение в качестве ирригационной жидкости большого количества раствора глюкозы для промывания операционного поля в уретре и мочевом пузыре с опасностью возникновения гипотонической гипергидратации по типу ТУР-синдрома и попадании микроорганизмов в кровоток во время операции при наличии у больных хронической инфекции мочевых путей, приводящее к гипертермии, эндогенной интоксикации, вплоть до развития септического шока. [3,4] Указанные показатели далеко не безразличны для больных с ИБС, на что указывают данные послеоперационной летальности от инфаркта миокарда после ТУР простаты. К факторам, помимо собственных осложнений спинальной анестезии, таким как снижение АД и брадикардии, ведущую роль в возникающих изменениях вносит именно нарушение водно-электролитного баланса, эндогенной интоксикации.

Материалы и методы. Нами проанализировано 40 пациентов, перенесших ТУР простаты в условиях регионарной анестезии, поделенных на 2 группы. Первую группу составили 15 пациентов без сопутствующей ИБС, во второй группе - 25 пациентов с ИБС. Всем пациентам на дооперационном этапе проводился стандартный перечень клинико-лабораторных обследований, консультации кардиолога с коррекцией в лечении ИБС. Спинальная анестезия проводилась раствором лидокаина 2% с премедикацией атропином. ТУР простаты проводился в литотомическом положении с непрерывной поточной ирригацией 5% раствором глюкозы в объеме от 10 до 40 литров в монополярном режиме на эндоурологической стойке Karl Storz. Продолжительность операции составляла от 40 минут до 2 часов, в зависимости от операционной ситуации, размеров гиперплазированной ткани, ее васкуляризации. Проводился суточный и интраоперационный мониторинг НИАД, ЭКГ, сегмента ST в трех отведениях, частоты сердечных сокращений (ЧСС), термометрия тела. До операции и через сутки после нее выполнялось эхокардиоскопию на аппарате Medison Х6, ЭКГ аппаратом Shiller 12 канальный. У больных с ИБС уточняли функциональный класс, выраженность сердечной недостаточности. При регистрации ЭКГ производили оценку изменений сегмента СТ с учетом наиболее ишемизированной зоны миокарда. Результаты по общеклиническим и биохимическим анализам получали на полуавтоматах Hospitex Diagnostics. Статистическую обработку данных с оценкой достоверности различий проводили по Т-критерию Стьюдента осуществляли на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel 2000.

Результаты исследований и их обсуждение. У обследованных больных обеих групп спинальная анестезия была адекватной, отмечалась стабильность АД и ЧСС. При возникновении коротких эпизодов гипотензии во время операции они купировались обычной инфузионной терапией. При превышении длительности операции больше 1,5 часов, у 12 больных, из которых с сопутствующей ИБС было 8, отмечалось постепенное повышение АД на 20-30 мм.рт.ст от исходного на фоне интраоперационной кровопотери. Превышение длительности операции более 1,5 часов обуславливалось большими размерами аденомы простаты. Также у них отмечалось снижение SpO2 с 98-99% до 91-92%, при интраоперационном контрольном измерении уровня гемоглобина отмечалось его снижение на 15-20 г/л от исходного. Все вышеперечисленные изменения связаны с нарастанием водной интоксикации на фоне кровопотери, обусловленное активным всасыванием в кровеносное русло ирригационной жидкости. Интраоперационно применялись консервативные методы упреждения ТУР синдрома и его осложнений.

Интраоперационный мониторинг ЭКГ у всех пациентов с длительностью операции не более 1,5 часов, в том числе с сопутствующей ИБС во время и после операции при суточном мониторинге сегмента ST регистрировалось максимальное снижение до 1 мм у 35% больных. Указанная депрессия st сопровождала кратковременные эпизоды интранаркозной гипотензии и при нормализации гемодинамики исчезала. Наибольшее изменение сегмента ST (от 1,5 до 2,8 мм) отмечены только у пациентов с ИБС и длительностью операции более 1,5 часов. Данные отклонения сегмента ST сохранялись на протяжении 4-6 часов, создавая реальную угрозу возникновения осложнения ИБС на фоне повышения потребности миокарда в 02. У этих же больных эхокардиоскопия после операции свидетельствовала о достоверном снижении фракции выброса на 510%. Результаты проведенных исследований позволили показать значимость интраоперационной гипергидратации по типу ТУР-синдрома, длительности операции и кровопотери в увеличении ишемии и снижении сократительной способности миокарда у больных с ИБС. При своевременном интраоперационном консервативном упреждении синдрома водной интоксикации риск кардиальных осложнений снижается. [5] У наших больных не наблюдалось грубых нарушений водно-электролитного баланса при интраоперационном промывании мочевых путей большими объемами 5% раствора глюкозы. Однако, при возникновении этих нарушений, они вместе с кровопотерей, способны оказать отрицательное воздействие на больного с ИБС, о чем свидетельствует следующее клиническое наблюдение.

Больному К., 69 лет со стенокардией напряжения выполнено ТУР простаты под спинальной анестезией по поводу аденомы и острой задержки мочи. Во время операции был применен 5% раствор глюкозы, однако длительность операции была более 2 часов и сопровождалась кровопотерей. В результате чего возникла гипергидратация с психомоторным возбуждением, одышкой, судорожным синдромом, цианозом. При мониторинге сегмента st наблюдалась его снижение до 2,5 мм в течение 2 часов с возвращением к изолинии при купировании ТУР синдрома. В последующем больному проводилась длительная коронаролитическая терапия. Наше исследование показывает целесообразность применения интра- и послеоперационного мониторинга сегмента st у больных с ИБС этой категории, необходимости профилактики и купирования ТУР синдрома для предупреждения прогрессирования ИБС.

Выводы. При выполнении ТУР простаты продолжительностью не более 1,5 часа с применением больших объемов 5% раствора глюкозы у больных не было отмечено кардиальных осложнений, в том числе и у больных с ИБС. У больных с ИБС длительность операции более 1,5 часов, синдром водной интоксикации и кровопотеря, являются значимыми факторами в послеоперационной ишемии миокарда и снижении его сократительной способности. Мониторирование сегмента ST и профилактика ТУР синдрома у больных ИБС является профилактикой кардиальных осложнений.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Жемчугов А.В., Забусов А.В., Бутина Е.Ю. // Неинвазивное мониторирование состояния сердечнососудистой системы в клинической практике.- М., 2001-с.148-149.
  2. Морган Дж. Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. - М.; СПб, 2000 - Кн.2 .-с.343-345.
  3. Симонов В.Я. //Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия. - М., 1992.-с.123-125.
  4. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А.//Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты.- М., 1997-с.95-99.
  5. Левковский Н.С. // Трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря.- СПб, 2002- с.186-189.