Проанализирован опыт 55 лапароскопических операций Palomo, проведенных в клинике. Описана техника выполнения операции, ранний послеоперационный период. Лапароскопическая перевязка сосудов семенного канатика является методом выбора при лечении варикоцеле. Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны (70-90%). Локализация его с обеих сторон определяется различными авторами с частотой до 23 %, справа до 9%. [2]. Как правило, наблюдается у детей старше 10-летнего возраста, достигая 12,4%, у подростков до 17 лет. Наибольшая частота варикоцеле приходится на 14-15 летний возраст от 15 - 19,3% (Шалов Ю.Ф., Абушев М.Г. 1969 гр, Wutz 1982) Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двухстороннее варикоцеле обусловлено наличием межяичковых анастомозов, по которому при повышении давления крови в левом яичке передается на правую сторону[3].
Классификация. Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное). Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавливанием путей оттока крови от яичка каким-либо объемным образованием забрюшинного пространства (опухоль, лимфоузлы, кисты).
Этиология и патогенез. Первичное варикоцеле обусловлено особенностями кровоснабжения и имеет сложный генез. Кровь от яичка оттекает по 3-м венам, Яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемой аортомезентериальном «пинцете» (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и может им сдавливаться, что ведет к венной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через нее аномально проходящей яичковой артерией. В пубертатном периоде мальчики интенсивно растут, что приводит к дополнительному повышению давления в гроздевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В том же периоде наблюдается повышенный примерно в 4 раза приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови перерастягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и способствует ретроградному поступлению крови из почечной в яичковую вену.
Клиника и диагностика. Дети с варикоцеле обычно жалоб не предъявляют, заболевание чаще всего выявляется при мед.осмотре. В старшем возрасте иногда отмечают чувство тяжести, дискомфорт в левой половине мошонки. При выраженном варикоцеле - мошонка слева свисает, через кожу контурируются гроздья расширенных вен («симптом дождевых червей»). I ст - расширенные вены над яичком определяются только пальпаторно в вертикальном положении тела. II ст - расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки, в горизонтальном положении спадаются. iii ст - на фоне расширения вен пальпаторно определяется тестоватость и уменьшение яичка. При варикоцеле, не спадающимся в горизонтальном положении, показаны исследования для обнаружения забрюшинного пространства (экскреторная урография, УЗИ, томография).
Лечение: главной целью операции является прекращение патологического тока крови по яичковой вене. На это направлены операции - Иванисевича и Паломо. Первая - перевязка расширенных вен выше внутреннего пахового кольца, вторая перевязка и яичковой артерии. Лапароскопическое вмешательство при варикоцеле. В нашей стране и за рубежом все большее распространение получает лапароскопическое всех сосудов семенного канатика. Положительными сторонами этой методики является малая инвазивность и морбидность. Больной может быть выписан на следующий день после операции [1,4]. Оптическое увеличение дает возможность визуализировать и идентифицировать лимфатические сосуды, что позволяет избежать рецидивов и развития гидроцеле. В нашей клинике с 2008 года проводятся лапароскопические операции по поводу варикоцеле -операция Palomo. Проведено 55 операций, осложнений и рецидивов варикоцеле не отмечалось. Основными этапами операции является введение троакаров, наложение пневмоперитонеума. Вскрытие париетальной брюшины над сосудистым пучком, выделение лимфатических сосудов, перевязка сосудистого пучка и ушивание дефекта брюшины. В настоящее время выделение яичковой артерии считается необязательным (основываясь на проведенных исследованиях, показавших отсутствие различий при сравнительном анамнезе кровоснабжения яичка после артериосохраняющихся операциях и операциях с перевязкой артерии)[2].
Результаты лечения. Средняя длительность операции составляет 15-25 мин. Через 2-3 часа после операции пациенты могут вставать и получают энтеральную нагрузку, проводят одно-двукратное обезболивание ненаркотическими анальгетиками. Больных выписывают на следующие сутки после операции. Через 3 недели больные полностью физически активны. Анализ наших результатов лечения варикоцеле лапароскопическим методом позволили сделать следующие положительные выводы: Минимальная инвазивность практически полное отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде значительное сокращение пребывания в стационаре. Благодаря оптическому увеличению возможна четкая визуализация мельчайших анатомических структур. Отсутствие таких послеоперационных осложнений, как флебит гроздьевидного сплетения (при склерозирующих методиках), а также воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны. Таким образом, лапароскопическая перевязка сосудов семенного канатика является методом выбора при лечении варикоцеле. Правильное выполнение методики операции практически исключает возможность рецидива заболевания и развития интра- и послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
- Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. Москва. 2000 г. К. Франтзайдес.
- Эндоскопическая хирургия у детей. Москва. 2002 г. А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И.Котлобовский.
- Лапароскопическая окклюзия яичковых вен при варикоцеле у детей. Медиатрия. 1995 г.№4
- Clinical Anatomy for Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery . 2000. Radcliffe Medical Press. R. Savalgi, H.Ellis.