Успехи в лечении инфаркта миокарда, достигнутые за два последних десятилетия в нашей стране и за рубежом, стали возможными благодаря внедрению новых организационных принципов терапии, в частности реабилитации больных. Однако и на сегодня заболеваемость инфарктом миокарда все еще велика, особенно среди лиц работоспособного возраста, часты тяжелые осложнения в остром периоде болезни, летальные исходы, повторные инфаркты. Поэтому одной из основных задач органов здравоохранения нашей страны является не только совершенствование оправдавшей себя на практике системы реабилитации этих больных в условиях стационаров и центров реабилитации, но и внедрение ее принципов в широкую сеть амбулаторнополиклинических учреждений. Последнее предусматривает организацию отделений (кабинетов) восстановительного лечения (или реабилитации) в поликлиниках, всестороннюю подготовку в области реабилитации терапевтов, владеющих методами активной терапии на любых этапах восстановительного лечения больных инфарктом миокарда.[1,2,3,4,5,]. Поликлинический этап занимает одно из важных мест в этой системе, так как тактика, выработанная здесь, так же, как на стационарном и санаторном этапах, определяет ближайший и отдаленный трудовой прогноз больных. Именно на поликлиническом этапе окончательно выявляется эффект мероприятий 2 предшествующих этапов. Учитывая вышеизложенное, мы остановимся здесь на некоторых практических вопросах организации поликлинического этапа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда: когда следует начинать преемственную реабилитацию больного в поликлинике, как долго она должна продолжаться и каким должен быть ее объем? когда завершается период временной нетрудоспособности после заболевания? Какие задачи стоят перед медицинским персоналом в различные периоды поликлинического этапа?
В основе программ реабилитации больных инфарктом миокарда, применяемых на этапах восстановительного лечения, лежит принцип постепенно возрастающих физических нагрузок. Использование этого принципа целесообразно при организации поликлинического этапа для деления его на различные временные промежутки или периоды, отличающиеся друг от друга не только по уровню физических, но и бытовых и трудовых нагрузок пациента. Оправдывает себя на практике выделение и таких периодов. 1-й, который можно назвать подготовительным или переходным, охватывает промежуток времени от окончания предшествующего этапа реабилитации или от начала поликлинического этапа до момента возобновхения пациентом трудовой деятельности. 2-й период — врабатываниях’, длительность которого, по эмпирическим данным, составляет 2—4 нед при условии возврата на прежнюю должность. При переквалификации, срок врабатывания колеблется в более широких пределах, так как процесс освоения новой профессии определяется не только ее спецификой, но и осебенностями пациента, его способностями и умением войти в новый коллектив и т. д. 3-й период — частичного ограничения трудовых нагрузок — продолжается в среднем около 5—б мес с момента выхода на работу. 4-й период — полной работоспособности — наступает у большинства больных через 5—б мес от момента возобновления трудовой деятельности. 1-м периодом по-существу заканчивается фаза з оровления, которая, по мнению болывинства исследователей, знаменует собой окончание периода временной нетрудоспособности. Фаза реконвалесценции должна завершаться на поликлиническом этапе. 2-й—4-й периоды этого этапа составляют поддерживающую фазу реабилитации.
Задачи, стоящие перед медицинским персоналом, осуществляющим реабилитацию больного в поликлинике, можно подразделить на общие для всех периодов и частные, характерные только для определенного периода. К общим задачам относятся преемственное продолжение восстановительных мероприятий, начатых на предшествующих этапах реабилитации, коррекция режимов бытовой, трудовой и физической активности и медикаментозной терапии. Частные задачи диктуются особенностями того или иного периода. Следует отметить, что течение любого из этих периодов зависит от ряда факторов, из которых наиболее значительным является уровень функционального состояния сердечнососудистой системы, в первую очередь степень хронической коронарной недостаточности и состояние компенсации кровообращения. Определенную роль играют особенности личности пациента, а также вид труда (умственный, физический).
Программа реабилитации учитывает 5 аспектов: медикаментозный, физический, психи4еский, социальнобытовой и профессиональный. Ниже представлены особенности каждого из периодов пёликлинического этапа и его задачи.
Особенностью 1-го периода является изменение режима, уже ставшего привычным для больного на протяжении 1—2 мес пребывания в стационаре и санатории. Появляются новые обязанности, связанные с жизнью в семье, вплотную встает вопрос о времени возобновления работы, о восстановлении контактов с коллективом. дополнительной физической и эмоциональной нагрузкой является и адаптация больного к городским условиям, в частности передвижение по городу в общественном транспорте, преодоление уличных переходов и т. п. У некоторых лиц в отсутствие постоянного врачебного контроля, осуществлявшего в условиях стационара и санатория, возникают нарушения в психическом статусе, либо утяжеляется течение ишемической болезни сердца (ИБС) при нерациональном и неконтролируемом расширении бытовых и трудовых нагрузок.
Как явствует уже из названия 1-го периода, основной его целью являетсй подготавка пациента к началу трудовой деятельности. Продолжительность периода в каждом конкретном случае различна и определяется степенью восстановления Ьтрудоспособности больного. Задачи 1-го периода следующие: преемственное продолжение восстановительных мероприятий с внесением коррекции в режимы довседневной бытовой и физической активности, в проводимую медикаментозную теранию; определение степени восстановления трудоспособности; составление индивидуальной программы реабилитации; завершение периода временной нетрудоспособности с установлением оптимального срока возобновлен! я работы; определение предстоящего объема служебных нагрузок, а ПРИ необходимости рациональное трудоустройство; назначение явки для очередного осмотра.
Как видим, этот период требует пристального внимания врачей, так как именно в это время окончательно решается вопрос, будет ли больной продолжать трудовую деятельность после болезни. При положительном трудовом прогнозе в этот период устанавливается оптимальная дата выхода на работу. От правильного решения этого вопроса будет зависеть и отдаленный трудовой прогноз; из литературы известно, что преждевременный или слишком запоздалый выход на работу отрицательно сказывается на состоянии больных. При организации работы медицинского персонала в подготовительном периоде большое значение приобретает время начала восстанови- тельных мероприятий, осуществляемых участковым терапевтом. Чем меньше временной промежуток между окончанием предшествующего и началом последующего этапов реабилитации, тем проще щюдолжить лечение, тем оно эффективнее. Нами была выявлена прямая зависимость длительности поликлинического долечивания от времени начала реабилитационных мероприятий в поликлинике. Диапазон колебания сроков поликлинического Ь долечивания в большой степени зависит от тяжести соматического состояния больных (нами в 53,5 % случаев отмечены 2 причины долечивания и более, среди которых на 1-м месте стояла хроническая коронарная недостаточность); долечивание продолжительнее у лиц болёе тяжелого функционального класса. В увеличе нии сроков долечивания немалую роль может играть и потеря физической активности, психологическая перестройка при запоздалом начале восстановительяых мероприятий в поликлинике. Следовательно, их надо начинать как можно раньше, т. е. сразу же после окончания предшествующего этапа реабилитации.
Особо следует оговорить тактику ведения в подготовительном периоде лиц, которым в силу различных обстоятельств восстановительное лечение проведено только в стационаре. При составлении программы реабилитации в данном случае важное значение имеет длительность стационарного этапа и степень готовности к выписке домой. Большинство больных независимо от темпов активизации, как правило, могут обслужить себя, способны преодолеть 2 лестничных марша без стенокардии, одышки, нарушений ритма сердца, пройти по улице 1000 м в. В день в 2—3 приема с адекватной реакцией на нагрузки. При таком и боле.е низком уровне физической активности, безусловно, следует продолжить лечение в домашних условиях, прежде чем пригласить пациента в поликлинику. Когда физическая активность достигает уровня, аналогичного наблюдаемому у большинства больных в конце садаторного этапа (самообслуживание, дозированная ходьба на расстояние 800—1500 м 2 раза в день в темпе не менее 80—90 шагов в минуту, подъем на 2—3 этажа лестницы в среднем темпе, прогулки на воздухе длительностью 1,5—2 ч в 2—3 приема), пациент может быть приглашен в поликлинику. Осматривать больного в фазе выздоровления следует не реже 2 раз в месяц вплоть до окончания периода временной нетрудоспособности по данному заболеванию. Опыт показывает, что оправдывает себя практика наблюдения больного в течение всего этого периода участковым терапевтом совместно с кардиологом и проведение осмотров минимум 1 раз в 7 дней, а при необходимости и чаще. У таких больных после возобновления трудовой деятельности меньше частота и длительность временной нетрудоспособности по поводу обострений ИБС, чем у лиц, консультируемых кардиологом (реабилитологом) однократно на протяжении всего периода долечивания. Число посещений пациента в поликлинику в этом периоде при предлагаемой методике превышает таковое к участковому терапевту или кардиологу- реабилитологу, поскольку включает в себя и посещения для осуществления комплексной реабилитационной программы (функциональный контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы, аутюгенная тренировка, физическая тренировка в условиях спёциализированного отделения, консультация диетолога и пр.), т. е. пациент бывает в поликлинике в течение недели несколько раз и при ухудшении состояния может быть направлен на незапланированный осмотр к любому клиницисту (участковому терапевту, кардиологу, реабилитологу).
При каждом посещении поликлиники больному следует давать новые задания по расширению режима бытовой и физической активности в соответствии с уровнем функциональных возможностей сердечнососудистой системы. Одним из заданий может быть передвижение по городу с работы и на работу по новому маршруту с фиксацией времени. В целях укрепления контактов с коллективом рекомендуется неоднократное посещение работы на ограниченное количество часов (так называемая психологическая врабатываемость). По достижении стабилизации состояния, соответствующего, как правило, второму функциональному классу (классификация Нью-йоркской ассоциации кардиологов), может быть рекомендовано возобновление трудовой деятельности. Не менее важен и ответствен 2-й период поликлинического этапа — период «врабатывания». Его особенность заключается в смене домашнего режима режимом трудовой активности, которая в зависимости от характера и специфики производства приводит и к изменению режима повседневной двигательной активности. Уменьшается время, затрачиваемое на систематические физические тренировки, в частности на дозированные прогулки, но увеличивается время пребывания в условиях, сопряженных с большим психоэмоциональным напряжением (особенно у представителей административно-управленческого аппарата) и с гиподинамией (у представителей сидячих профессий). «Врабатывание» протекает легче у тех, кто возвращается на свою прежнюю должность. C меньшими психоэмоциональными нагрузками связано и возобновление трудовой деятельности в сфере, аналогичной прежней, но с изменением должности на требующую меньших затрат энергии. В наиболее неблагоприятных условиях оказываются лица, меняющие профессию после инфаркта миокарда в связи с противопоказаниями к труду, вьтполняемому до заболевания. Переквалификация требует больших энергетических затрат, вызывает неуверенцость в себе. Поэтому лучше всего возвратиться на прежнюю должность либо близкую к ней .
Длительность 2-го периода зависит от профессии и от того, возвращается пациент на прежнюю должность или меняет квалификацию. Она наименьшая при сохранении профессии и прежних условий труда и колеблется в таких случаях, по нашим данным, от 2 до 4 нед. Основная задача врача в этот период — изучение реакции больного на трудовую деятельность. C этой целью мы рекомендуем оправдавшее себя на практике клинико-инструментальное наблюдение пациента до и после работы в начале, середине и конце второй недели работы. Физиологическая реакция, выявленная в результате исследования, свидетельствует о своевременности возобновления трудовой деятельности. Наблюдение должно включать собеседование с пациентом, его осмотр, измерение артериального давления, регистрацию ЭКГ, изучение объема служебной нагрузки и ее интенсивности, длительности рабочего дня, уровня повседиевной бытовой и физической активности, используемого вида транспорта. Целесообразно разработать специальную анкету с перечнем интересующих врача признаков. По окончании исследования необходимо знакомить пациента с его результатами, корректировать режимы трудовой, бытовой и физической активности, медикаментозную терапию.
Для обеспечения постепенного включения в трудовую повседневную деятельность целесообразно строго регламентировать продолжительность рабочего дня, категорически запрещать сверхурочную и домашнюю работу, сводить к минимуму или даже запрещать дополнительные служебные и общественные нагрузки, особенно во внеслужебное время. Следует рекомендовать пациенту полностью использовать обеденный перерыв не только для приема пищи, но и для отдыха. Положительно влияют на «врабатывание» сокращение длительности рабочего дня, снижение интенсивности нагрузки, особенно в первые 2 нед работы. Следующие 2 периода поликлинического этапа характеризуются дальнейшим повышением повседневной бытовой, трудовой и физической активности. Течение каждого периода в значительной степени определяется типом течения ИВС и ее формой. В случаях с безболевой или клинически малосимптомно протекающей ИБС пациент быстрее возвращается к прежнему уровню трудовых нагрузок, чем лица, страдающие приступами стенокардии либо имеющие нарушения сердечного рита. Задачи этих 2 периодов — сохранение максимальных сроков трудоспособности пациентов, поддержание физической работоспособности, предупреждение прогрессирования ИБС, т. е. ее вторичная профилактика.
В период частичного ограничения нагрузок продолжительность рабочего времени не должна превышать установленных норм. По-прежнему ограничинаются сверхурочные работы, командировки, общественные нагрузки. Следует сокращать по мере возможности число публичных выступлений. Отпуск рекомендуется проводить только в зонах, расположенных близко к постоянному месту жительства. Особого внимания со стороны врача в этот период требуют лица с безболевой формой ИБС, ибо именно у них чаще наблюдается неадекватное іарастание уровня любого вида активности. Среди этих больных и наибольшее число так называемых «нарушителей» (лиц, не соблюдаютцих рекомендаций врача). У них же, по нашим данным 1, к концу второго постинфарктного года чаще, чем у соблюдавших рекомендации, возникают повторные инфаркты миокарда (18,5 против 4,8 %), выше летальность (14,7% против 8,3 %).
В период полной работоспособности ограничения служебной нагрузки снимаются. Следует отметить, что, говоря о полной работоспособности, мы’ имеем в виду только труд, показанный больным после инфаркта миокарда, при обязательном соблюдении нормального режима труда, и отдыха и рациональном трудоустройстве. При благоприятном течении ИБС пациент в этот период практически возвращается к уровню бытовой, трудовой и физичекой активности, наблюдавшейся у него до развития инфаркта миокарда. Спустя год при отсутствии противопоказаний разрешаются командировки и отдых в других климатических зонах. В обоих периодах особого внимания врачей с точки зрения профилактики повторных обострений ИБС требуют 7-й и 8-й рабочие месяцы, на которые, по нашим данным, приходится 25 % всех обострений ИБС за 1-й рабочий год после заболевания. для ряда больных необходимы профилактическая гослитализация или вторичная санаторая реабилитация через. первые полгода работы. К аналогичным выводам приводят и другие авторы.
Эффективность преемственного ведения больного, перенесшего инфаркт миокарда, очевидна. По нашим данным, у активно наблюдавшихся больных ббльшая часть обострений ИБС в первый год работы протеіает без образования очаговых изменений в миокарде, а длительность 1 случая временной нетрудоспособности меньше, чем у лиц, уклоняющихся от повторных осмотров (10,5 дня против 45,3 дня); ниже и частота повторного инфаркта миокарда в первые 2 года наблюдения (8 % против 22 %), так же, как и повторйых госпитализаций по поводу обострений ИБС (12 % против 41 %), причем эта разница несущественна в первые полгода после инфаркта. миокарда и отчетливо возрастает к концу второго постинфарктного года. Эти данные учитывались нами при составлении программы реабилитации, учитывающей периодичность осмотров больного кардиологом (реабилитологом): в подготовительный период она составляет 1 раз в каждые 7 дней, в период «врабатывания» — в начале, середине и конце 2-й служебной недели и по окончании 1-го месяца работы, далее — при неосложненном течении постинфарктного периода — 1 раз в 3 мес в 1-й год после заболевания (участковый терапевт наблюдает больных 1 раз в месяц ежемесячно) и 1 раз в 6 мес—на 2-м году наблюдения. Такая периодичность, практиковавшаяся на протяжении 12 лет работы отделения реабилитации поликлиники, связана с наибольшим процентом повторных инфарктов миокарда и с наибольшей летальностью в первые 2 постинфарктных года, особенно в 1-й год.
Так, по данным 4-летнего наблюдения, летальность в группе лиц, перенесших инфаркт мнокарда и приступивших к работе, составила 8 %; из них умерли в 1-й год 3,5 %, во 2-й — 2,7 %, в 3-й— 1,8 %. В то же время систематическое поликлиническое наблюдение способствует сохранению трудоспособности в течение многих лет после перенесенного инфаркта миокарда. По нашим данным, приступают к работе после заболевания 96,5 % больных. к концу 1-го года работают 92,6 %, и них, 2-го—86,2 %, 4-го— 80,7 %. Представленные данные свидетельствуют о необходимости внедрения и дальнейшего совершенствования организационных форм и методов восстановительного лечения больных на поликлиническом этапе.
ЛИТЕРАТУРА
- 1. Козлюк В. M., Ярменчук А. Д., Сле дзевская И. К.и др. Организация восстановительного лечения. Киев, 1977, с. 33. 2. Методические рекомендации по комплексной поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда в условиях стационара, санатория и поликлиники / Николаева Л. Ф., Аронов д. M., Арабидзе Г. Г. и др. M., 1978; 1983.
- Чазов Е. И. — В кн.: Руководство по кардиологии / Под ред. Е. И. Чазова. M., 1982, т. 3, с. 102—107.
- Булешов М.А., Аликанова Л.Е., Жаксыбергенов А.М., Джусупбекова Г.С. Методические подходы к экспресс- скринингу здоровья населения // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана-Ташкент 2008.- С. 30 - 32.
- Булешов М.А. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний среди работающего населения// Современный научный вестник. Белгород №4 (30) 2008. С.45 - 49.