Любое внезапное заболевание или тяжелая травма, хирургическое вмешательство в организм человека приводит в той или иной степени к нарушению обмена веществ. Особенно четко указанные нарушения проявляются у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации при острых заболеваниях, при крупных хирургических вмешательствах, вследствие развития послеоперационных осложнений. В этом случае правильная и своевременная лабораторная диагностика и трактовка имеющихся нарушений обмена веществ позволяют выбрать и провести адекватную терапию, определяющее исход лечения больных. Известно, что врачебные действия, основанные на результатах лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, в 65% случаев приводят к изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов. В области сердечно-сосудистой патологии клиническая лабораторная диагностика достигла наибольших успехов в диагностике инфаркта миокарда. Методы клинической энзимологии и иммунохимии позволяют диагностировать инфаркт миокарда (ИМ) в первые часы его возникновения, выявить клиническое состояние нестабильной стенокардии, провести дифференциальную диагностику тяжелого приступа стенокардии и некроза миоцитов, оценить эффективность тромболитической терапии и феномен реперфузии. Изменение биохимических показателей является одним из критериев диагностики инфаркта миокарда, превосходя по чувствительности все известные методы оценки повреждения сердечной мышцы.
В 2000 году при открытии Областного кардиологического центра (ОКЦ) начала функционировать клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ). Лаборатория занимала всего два небольших кабинета, штат сотрудников состоял из одного врача и двух лаборантов. В настоящее время лаборатория занимает площадь 210 кв.м. В штате КДЛ 9,5 врачебных ставок, 10,25 ставки лаборантов. Все врачи прошли обучение по клинической лабораторной диагностике в Москве, Томске, Барнауле, Алматы, Павлодаре, Шымкенте. Из оборудования были фотоколориметр, два монокулярных микроскопа, центрифуга, сухожаровой шкаф, термостат, рефрактометр. Для пациентов кардиологического центра определяли холестерин (XC) по методу Илька, N-липопротеиды по Бурнштейн, глюкозу ортотолуидиновым методом, мочевину с диацетилмонооксимом. ИМ, по рекомендации ВОЗ, определялся как комбинация двух из трех критериев: типичных симптомов (а именно-дискомфорта в грудной клетке), повышения ферментов и типичной совокупности изменений ЭКГ. Для лабораторного подтверждения диагноза ИМ мы проводили динамическое определение активности фермента аспартатаминотрансферазы (ACT) методом Райтмана-Френкеля (1956г) 8 раз на протяжении суток, начиная от момента поступления больного в стационар.
В начале 2001 года в лаборатории определяли тропонин (Тн) I качественным методом на тест- полосках. Возможно, качество полосок оставляло желать лучшего, так как все результаты определения Тн I были отрицательными, несмотря на наличие других критериев ИМ. В марте 2001 года запущен в работу автоматический биохимический анализатор Vitalab Selectra-2 фирмы Vital Diagnostics, Нидерланды. Мы начали определять миокарда в динамике активность МВ фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), общей КФК, общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ACT, АЛТ кинетическим методом. Однако были случаи, когда при наличии ИМ повышения активности КФК, МВ КФК. Стремительность событий, развивающихся при остром коронарном синдроме (ОКС) заставляла искать методы лабораторной диагностики, использование которых позволяло бы поставить диагноз в считанные минуты у постели больного. Ставшие популярными в то время экспресс-тесты, стали использовать в лаборатории. В 2001 году инсталированы портативный анализатор Cardiac reader фирмы Roche Diagnostics, Германия, (определение ТнТ, миоглобина, Д-димера), коагулограф Start4 фирмы Stago, Франция, анализатор электролитов EML100 фирмы Radiometer, Дания и кислотно-основного состояния Medica EasyBlood Gas фирмы Medica, США. Благодаря этому внедрены методы исследований, имеющие высокую аналитическую точность и диагностическую надежность, это дало возможность обследовать пациентов на качественно новом уровне. Закономерно, что применение экспресс-диагностики маркеров некроза кардиомиоцитов позволило значительно повысить скорость постановки диагноза острого ИМ.
Биохимический анализ крови является наиболее информативным, перспективным и широко применяемым в кардиологической практике исследованием. Наибольшее распространение получило исследование факторов «риска» и «антириска» коронарного атеросклероза. В настоящее время мы исследуем метаболические факторы риска ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии: XC (определение уровня XC имеет социальное значение), триглицериды (ТГ) ферментативным методом, XC липопротеинов низкой (XC ЛИН) и очень низкой плотности (XC ЛОНП), аполипопротеин В (апоВ), XC липопротеинов высокой плотности (XC ЛВП), аполипопротеин А1 (апоА1), глюкозу, мочевую кислоту ферментативно, фруктозамин, гликозилированный гемоглобин, количественно уровни C-реактивного белка (CP,), антистрептолизина О, ревматоидного фактора. Проводим исследования параметров гемостаза пациентам при проведении антикоагулянтной, антитромботической терапии-активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и антитромбин III при гепаринотерапии, международное нормализованное отношение (МНО) при лечении непрямыми антикоагулянтами, агрегацию тромбоцитов, факторы свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Анализируем параметры кислотно-основного состояния пациентам блока интенсивной терапии при шоке, нарушениях функции дыхания, при заболеваниях почек, сахарном диабете, содержание электролитов.
C 2004 года впервые в области стали применять одноразовые вакуумные системы для взятия крови у пациентов на все виды исследований. Как известно, применение одноразовых вакуумных систем обеспечивает безопасность сотрудников и пациентов, сводит к минимуму ошибки при взятии крови, снижает потерю крови больных, стандартизирует преаналитический этап лабораторных исследований. В последние несколько лет в диагностике OKC наметился явный сдвиг в сторону повышения ценности именно лабораторных критериев. В связи с этим, в 2005 году приборный парк лаборатории пополнился электроиммунохемилюминисцентным анализатором Elecsys 2010 фирмы Roche Diagnostics, Германия и фирмы Hitachi, Япония. Электрохемилюминисценция-высоко творческая технология, которая обладает рядом преимуществ над другими методами обнаружения. В основе метода определения параметров на анализаторе Elecsys 2010 лежит использование моноклональных антител последнего поколения для иммуноанализа и современной электрохемилюминисцентной детекции, что позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью и соответственно с высокой прогностической значимостью в срочном режиме определять параметры количественным методом.
Повышенная чувствительность в комбинации с коротким временем инкубации означают исследования высокого качества с быстрым получением результата. Благодаря хемилюминисцентному иммуноанализу появилась возможность в течение 30-40 минут количественно исследовать маркеры: повреждения миокардиоцитов-Тн T и I, эффективности тромболитической терапии-KKMBmass, хронической сердечной недостаточности-натрийуретического пептида, мониторинга гликозидов-дигоксина, сахарного диабета- инсулина и C-пептида, анемий-ферритина, витамина В12, фолиевой кислоты, гепатитов А, В и C, заболеваний щитовидной железы и репродуктивной системы; кортизола. При нормальном состоянии сердечно-сосудистой системы Тн не должен определяться в периферическом кровотоке. Его появление-тревожный сигнал о произошедшем некротическом повреждении ткани миокарда. Согласно проведенному в 2000г. Европейским кардиологическим обществом и Американской коллегией кардиологов пересмотру диагностических критериев ИМ, его верификация основывается на выявлении повышения уровня сердечных Тн в крови при наличии клинических и электрокардиографических симптомов ишемии миокарда [1]. Это привело к признанию роли Тн как предпочтительных биохимических маркеров ИМ. Причиной приоритетного использования сердечных Тн в диагностическом алгоритме ИМ является их высокая специфичность даже в случаях незначительного некроза миокарда [2]. В таком случае «Повышенная концентрация сердечного тропонина определяется как превышающая 99% значений для контрольной группы.... Концентрация сердечного тропонина, превышающая указанный предел хотя бы один раз за время клинического события, свидетельствует о некрозе миокарда»[3]. Внедрение современных диагностических технологий позволяет выявлять ИМ тогда, когда нет изменений при электрофизиологическом обследовании.
В 2009 году начала работать экспресс-лаборатория в кардиохирургическом отделении. Аппаратное обеспечение лаборатории позволяет в экстренном режиме оценить состояние гомеостаза пациентов на различных этапах кардиохирургических вмешательств. Анализатор газов крови, оксигенации, электролитов и метаболитов ABL800 FLEX фирмы Radiometer, Дания, диагностирует изменения газов, оксигенацию крови и тканей, кислотно-основное состояние, баланс электролитов, глюкозы, лактата-необходимого показателя своевременного и правильного выявления гипоксии и выбора метода её адекватной коррекции, содержание гемоглобина, показатель гематокрита, осмолярность крови. «Анализ газов крови и рН оказывает наиболее непосредственное и важное воздействие на лечение больного, чем любое другое лабораторное исследование» [4]. Гематологический анализатор МЕК 7222 фирмы Nihon Cohden, Япония, дает представление об изменениях популяции лейкоцитов, состоянии красной крови, эритроцитов и тромбоцитов. Специальный лазерный модуль распределяет лейкоциты по трем параметрам, четко разделяя на пять основных субпопуляций. Автоматический биохимический анализатор Sapphir 400, Япония, характеризует функцию почек, печени, поджелудочной железы, состояние белкового, углеводного, пигментного обменов, показывает изменение состава липидов, других биохимических параметров. Коагулограф Сисмекс СА-50, Япония, оценивает состояние различных параметров свертывающей системы крови в процессе лечения. Анализатор мочи Urisys 1100 фирмы Roche Diagnostics, Германия, за несколько минут определяет состояние почек и мочевыделительной системы по десяти параметрам. Дополнительную помощь оказывают бинокулярные микроскопы Олимпус 21, Япония, одноканальные дозаторы, центрифуги в том числе, гематокритная СМ-70, Латвия, термостат Incucell, сухожаровой шкаф Stericell, Чехия, термобаня TW-2, Латвия.
Номенклатура клинических лабораторных исследований КДЛ ОКЦ насчитывает более сотни лабораторных тестов, позволяющих, при условии их оправданного назначения, правильного выполнения и обоснованной интерпретации результатов, получить в клинически приемлемые сроки аналитически надежные и клинически высоко информативные ответы на стоящие перед врачом вопросы о диагностике и ведении больного. Спектр проводимых лабораторных исследований соответствует целям и задачам кардиологического центра, современным протоколам диагностики и лечения. (Диаграмма1).
Лабораторная служба в кардиоцентре организована таким образом, что исследования выполняются в круглосуточном режиме централизованно в одной лаборатории, в которой представлены все направления- гематология, биохимия, параметры гемостаза, электролиты и параметры КОС, серология, клинические, иммунологические анализы. Это обеспечивает максимально возможный спектр диагностики с минимальными затратами биологического материала. Все исследования выполняются как в плановом, так и в срочном режиме в зависимости от запроса врача (Диаграмма 2). В КДЛ работают два экспресс-поста: первый обслуживает пациентов кардиохирургического отделения, второй-пациентов блока интенсивной терапии и реанимации, приемного покоя и всех клинических отделений.
Одной из основных задач клинической лабораторной диагностики ОКЦ является повышение качества проводимых исследований путем систематического проведения контроля качества. Внутрилабораторный контроль качества практически на все виды исследований в КДЛ ОКЦ проводится регулярно с использованием аттестованного биологического материала. Целью работы сотрудников КДЛ ОКЦ является внедрение новых методов исследований, имеющих высокую аналитическую точность и диагностическую надежность, оказание консультативной помощи врачам лечебных отделений в выборе наиболее информативных лабораторных тестов и трактовке данных лабораторного обследования больных. Лабораторное обследование кардиологических больных соответствует протоколам диагностики и лечения, основам доказательной медицины, международным рекомендациям. Благодаря тому, что в лаборатории сосредоточены наиболее прогрессивные технологии лабораторных исследований в медицине, высока реальная диагностическая ценность проведенных лабораторных исследований. Президент Республики Казахстан Назарбаев Н.А. в 2009 году при посещении ОКЦ познакомился с работой лаборатории. М3 РК в 2010 году в день медицинского работника наградила грамотой за высокие достижения в деле охраны здоровья граждан заведующую лабораторией Горбунову Л.Б.
ЛИТЕРАТУРА
- Myocardial infarction redefined — a consensus document of the Joint European Society of CardiologyZAmerican College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction // Eur. Heart J. — 2000. - V. 21. - P. 1502—1513.
- Сапрыгин Д.Б. ZZ Лечащий врач. — 2005. — № 4. - С. 54—56., 8Cardiac panel for rapid quantification of CK-MB, myoglobin and troponin I. Product insert, 2004.
- Руководство "Национальной академии клинической биохимии по лабораторной медицинской практике": Клинические характеристики и использование биохимических маркеров при острых коронарных синдромах . Terramedica. 2008, 1 (17).
- nCcLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.
- Кишкун А.А. Справочник заведующего клинико-диагностической лаборатории. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-704с.