Инфаркт мозга - ишемический инсульт (ИИ). Среди заболеваний, приводящих к развитию ИИ, первое место принадлежит атеросклерозу, нередко в сочетании с сахарным диабетом. Несколько реже основной причиной является гипертоническая болезнь, также на фоне атеросклероза мозговых сосудов. Среди других заболеваний, которые могут осложняться ИИ, следует назвать клапанные пороки сердца с эмболиями, васкулиты при коллагенозах, болезни крови (эритремии, лейкозы).
Фактором, непосредственно вызывающим снижение мозгового кровотока и способствующим развитию ИИ, является стеноз и окклюзия экстракраниальных сосудов мозга. В некоторых случаях играет роль наличие сосудистых аномалий, реже, особенно при инсультах в вертебро-базилярном бассейне,- шейный остеохондроз с дископатией. Определенное значение придается атерогенным эмболиям из распадающихся бляшек и пристеночных тромбов магистральных сосудов головы при атеросклерозе. Роль разрешающего фактора в развитии ИИ нередко принадлежит психическому и физическому перенапряжению (стрессовые состояния, тепловое воздействие, переутомление). Основным патогенетическим условием ИИ в любом случае является недостаточный приток крови к определенному участку мозга с последующим развитием очага гипоксии и далее - некрозообразованием. Ограничение очага ИИ определяется возможностью развития коллатерального кровообращения, которая резко снижается в пожилом возрасте.
Развитию ИИ часто предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки). Наиболее характерно возникновение его во сне или сразу после сна. Нередко ИИ развивается во время инфаркта миокарда. Очаговые неврологические симптомы нарастают постепенно - на протяжении часов, иногда и трех-четырех дней. При этом нарастание симптоматики может сменяться ослаблением (мерцание симптомов в начальном периоде инсульта). Почти в 1/3 случаев бывает апоплектиформное развитие инсульта, когда неврологические симптомы возникают сразу и выражены в максимальной степени. Такая клиника особенно характерна для эмболий. Эти случаи трудны для дифференциальной диагностики с ГИ, однако люмбальная пункция, как правило, помогает в решении - при кровоизлиянии в спинномозговой жидкости определяется кровь.
Характерной чертой ИИ является превалирование очаговой симптоматики над общемозговой и тесная связь очаговых симптомов с бассейном определенного сосуда. ИИ в каротидном бассейне встречаются значительно чаще, чем в вертебро-базилярной сосудистой системе (по некоторым данным в 3-5 раз). При ИИ в стволовой части мозга развиваются т.н. альтернирующие синдромы - ядерные поражения черепно-мозговых нервов на стороне очага и гемипарез на противоположной стороне. Большое значение для диагностики инсульта имеет оценка состояния сердечно-сосудистой системы. Нормальные или сниженные цифры артериального давления, сердечные аритмии, снижение пульсации и сосудистый шум на одной из каротидных артерий, данные допплерографического исследования подтверждают ишемическую природу инсульта.
Гиперкоагуляция крови (увеличение протромбина, фибриногена, повышение толерантности плазмы к гепарину, повышение адгезивности и аггрегации тромбоцитов) при наличии других весомых клинических критериев также приобретают важное значение в диагностике ИИ. Спинномозговая жидкость, как правило, не изменена. В диагностике ИИ огромное значение, начиная со вторых суток, имеет КТ-исследование мозга, обнаруживающее локализацию и размеры очага размягчения, зону перифокального отека мозга.
У большинства больных наибольшая тяжесть состояния отмечается в первые два-три дня. Смертность от ИИ - около 20%. Общее течение заболевания с третьего-пятого дня начинает улучшаться, но темп восстановления нарушенных функций может быть быстрым и торпидным. Затем наступает относительная стабилизация очаговых симптомов с остаточными явлениями различной глубины или же почти полным восстановлением функций. Лечение прежде всего предусматривает коррекцию острых сердечно-сосудистых расстройств. При ослаблении сердечной деятельности вводят 0,06% раствор коргликона или 0,05% раствор строфантина по 0,25-1 мл внутривенно, сульфокамфокаин 10% по 2-3 мл внутримышечно или подкожно до 46 раз в сутки. Показан реополиглюкин по 400 мл раствора 2-3 раза в сутки; кордиамин подкожно, внутримышечно или внутривенно по 2 мл 3-4 раза в сутки. Обязательно проведение в остром периоде дегидратационной терапии для снижения внутричерепного давления (маннитол внутривенно капельно 10-20% раствор из расчета 1,5 г/кг, лазикс внутривенно 1-2 раза в день по 2 мл). Для поддержания нормального водно - электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, особенно при коматозном состоянии больных, необходимо вводить жидкость в объеме 2000-2500 мл в сутки за 2-3 приема парентерально (раствор Рингера- Локка, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната или лактата натрия). Назначают также эуфиллин внутривенно или внутримышечно. Для устранения отека мозга можно применять апоплекталь, содержащий экстракт конского каштана, внутривенно по 10 мл 2 раза в день.
В качестве средства стабилизации вегетативных функций, снижающего гипертермию и уменьшающего сосудистую проницаемость, рекомендуют т.н. литические смеси, например, следующего состава: изотонический раствор натрия хлорида 400-500 мл, раствор новокаина 0,5% - 50 мл, раствор димедрола 1% - 2 мл, раствор аскорбиновой кислоты 5% - 10 мл. Смесь вводят внутривенно со скоростью не более 50 капель в минуту. В первые 2-3 дня заболевания с большой осторожностью могут применяться глюкокортикоидные препараты - дексаметазон, преднизолон. При развитии ИИ с высоким АД следует назначать гипотензивные препараты, не снижая, однако, резко давление. Применение активных вазодилататоров должно быть строго ограничено, так как сосудорасширяющий эффект сказывается на сосудистой сети в областях, граничащих с инфарктом мозга, т.н. зоне ишемической полутени. Это оказывает положительное влияние на коллатеральное кровообращение, но с другой стороны вызывает и “синдром обкрадывания”.
Целесообразно сразу же назначать антикоагулянт прямого действия гепарин. Его вводят внутривенно или, чаще, подкожно по 5-10 тыс. ед. 4-6 раз в сутки в течение 3-5 дней. При подкожном введении эффект наступает через 40-60 мин., при внутривенном - немедленно. Первоначально вводят внутривенно 10 тыс. ед. гепарина, затем через каждые 4 ч по 5 тыс. ед. Лечение следует проводить под контролем времени свертываемости крови. Оптимальным считается удлинение свертываемости в 1,5-2 раза. За 1-2 дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты внутрь (неодикумарин по 0,1-0,2 г, синкумар по 0,02-0,04 г или фенилин по 0,03 г 2-3 раза в сутки). Лечение ими проводят под контролем протромбинового индекса не реже 1 раза в 3 дня и повторных анализов мочи (контроль гематурии). Коагулограмму и тромбоэластограмму желательно делать один раз в 2 недели. В процессе терапии антикоагулянтами оптимальный уровень протромбина - 40-50%, увеличение показателей коагулограммы в 1,5-2 раза и тромбоэластограммы в 2,5-3 раза. Лечение ИИ антикоагулянтами продолжают 2-3 месяца с постепенным уменьшением дозы в течение последующих 3-5 недель.
При острой закупорке- тромбозе или тромбоэмболии - мозговых сосудов показана фибринолитическая терапия, которая проводится только в специализированных отделениях. Применяют обычно синтетический препарат фибринолизин. Его вводят 1 раз в сутки внутривенно капельно со скоростью 20-25 капель в минуту на протяжении 4-4,5 часов; в дальнейшем вводят 5-10 тыс. ед. гепарина через каждые 6 ч. Лечение фибринолизином показано в первые часы или первые сутки от начала инсульта. С первых дней развития ИИ применяют вазоактивные препараты - кавинтон по 2-4 мл, курантил по 2 мл, галидор по 2 мл, актовегин по 510 мл внутривенно капельно, трентал и другие (см. табл. после статьи). Для улучшения мозгового метаболизма и кровотока назначают препараты типа церебролизина по 5-10 мл внутривенно капельно. Через 3-4 недели после инсульта рекомендуется прием внутрь кавинтона или трентала, сермиона, ноотропила на фоне реабилитации моторной и сенсорной функции. C конца первой недели начинается легкая ЛФК, лечение положением с постепенной активацией больного. C начала второй недели применяют массаж с элементами ЛФК. В качестве средства первичной и вторичной профилактики ишемических НМК можно рекомендовать длительный прием аспирина по 0,25-0,3 г после еды 1 раз в день.
Вывод. Использование современных методов диагностики и дифференцированной терапии острых нарушений мозгового кровообращения позволяет улучшить течение инсультов и существенно снизить смертность и инвалидность больных. Сегодня признанным методом диагностики ОНМК можно назвать магнитно-резонансную томографию.
ЛИТЕРАТУРА
- Актуальні питания патогенезу та лікування судинних i деміелінізуючих захворювань нервовоі' системи: Матеріали наук.-практ. конф. невропатологів/За ред. Віничука С.М.- К., 1995.- 169 с.
- Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга.- К.: Здоров’я, 1991.- 406 с.
- Карлов В.А. Терапия нервных болезней.- Москва: Медицина, 1987.- 511 с.