Как показывает практика в Европе и в США хирурги предпочитают различные варианты операций на задней пластике: Бассини, Шоулдайса, Лихтенштейна. Казахстанские хирурги отдают предпочтение передней пластике, из методов задней пластики используют операции по Лихтенштейну (в 35% наблюдений), по Постемпскому (до 22%), реже — операции Бассини (до 16%), Шоулдайса (12%). В городской больнице г.Тараза (до некоторого времени она называлась больницей скорой медицинской помощи) детально стали изучать причины рецидивов грыж. Первые работы были проведены, начиная с 1995 г. , то есть происходил постепенный отказ от операций на передней стенке и переход исключительно на укрепление задней пластики пахового канала. Современные представления об этиологии и патогенезе грыжеобразования позволяют выбрать оптимальный способ пластики с учетом степени разрушения задней стенки пахового канала и возраста пациента. Шаблонный подход к лечению паховых грыж себя не оправдывает, так как у молодых субъектов с успехом можно использовать собственные ткани, в то время как у пожилых необходимо применение протезов.
Критерии выбора метода пластики задней стенки пахового канала. До и во время операции хирург должен установить тип грыжи (косая, прямая), степень расширения глубокого отверстия пахового канала, степень разрушения поперечной фасции и ее состояние(плотная, слабая), наличие соединенного сухожилия и подвздошно-лобкового тяжа. УЗИ позволяет решить эти вопросы до операции. Так, в первую группу входят пациенты в возрасте от 15 до 25 лет(редко от 25 до 40 лет) с косыми паховыми грыжами. Вторую составляют пациенты в возрасте от 25 до40 лет с косыми паховыми грыжами, с небольшими сроками грыженосительства, с умеренным разрушением анатомических структур задней стенки пахового канала. Третью группу — пациенты в возрасте от 40 до 75 лет с длительным сроком грыже носительства, с косыми и прямыми паховыми, паховомошоночными и рецидивными грыжами. Четвертую группу составляют пациенты любого возраста, в том числе старческого, с рецидивными, гигантскими прямыми и пахово-мошоночными грыжами, с резко выраженными нарушениями топографоанатомических взаимоотношений элементов и структур пахового канала. Третью группу — пациенты в возрасте от 40 до 75 лет с длительным сроком грыже носительства, с косыми и прямыми паховыми, пахово-мошоночными и рецидивными грыжами.
Однослойная пластика задней стенки пахового канала (операция Нестеренко—Салова). Используют два варианта пластики. Если выражено соединенное сухожилие и подвздошнолобковый тяж, сшиваем под семенным канатиком соединенное сухожилие с подвздошно-лобковым тяжем. Первый шов накладывают между краем апоневроза прямой мышцы живота и надкостницей лонного бугорка. Последние швы формируют глубокое отверстие, которое должно пропускать семенной канатик и кончик пальца. При отсутствии соединенного сухожилия необходимо мобилизовать и сместить вверх край внутренней косой мышцы живота, выделить сухожилие поперечной мышцы живота. Латерально в шов захватывают поперечную фасцию и глубокий отдел пупартовой связки. При прямой паховой грыже ушивают непрерывным швом поперечную фасцию до семенного канатика. Второй ряд швов накладывают, как обычно, с захватом соединенного сухожилия и глубоких отделов паховой связки, формируя двойной слой.
Операция Шоулдайса. При операции Шоулдайса, кроме прямой грыжи, когда семенной канатик не утолщен, иссекают гипертрофированный m. cremaster на всем протяжении от глубокого отверстия пахового канала до лонного бугорка. Поперечную фасцию рассекают продольно от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке. Первым швом восстанавливают в два слоя поперечную фасцию с формированием глубокого отверстия пахового канала. Второй непрерывный двухслойный шов начинают от вновь созданного внутреннего кольца, соединяя внутреннюю косую мышцу и сухожилие поперечной мышцы с паховой связкой. Над семенным канатиком сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота с формированием наружного отверстия пахового канала.
При рассечении поперечной фасции у глубокого кольца возможно повреждение a. et v. epigastrica inferior. Края глубокого кольца приподнимают на зажимах и заднюю поверхность поперечной фасции указательным пальцем тупо отделяют от предбрюшинной клетчатки вместе с сосудами. Наличие даже незначительного кровотечения приводит к формированию обширной предбрюшинной гематомы. В настоящее время применяем следующие операции в зависимости от степени деструкции задней стенки и возраста пациента: по Марси, однослойную пластику, многослойную пластику Шоулдайса, ненатяжную пластику по Лихтенштейну Соотношение различных методик плановых грыжесечений в 2007 г. выглядит следующим образом: однослойная пластика — 32%, операция Шоулдайса - 25%, операция Лихтенштейна — 43%. Средний возраст пациентов при разных методах пластики различный. За 2007 г. средний возраст при операции Шоулдайса выше, чем при однослойной пластике, и ниже, чем при операции Лихтенштейна. Таким образом, возраст пациента учитывается при выборе пластики задней стенки пахового канала.
При выборе способа пластики задней стенки пахового канала учитываем виды паховых грыж. Операцию Шоулдайса предпочитаем выполнять при прямых грыжах, когда наблюдается истончение поперечной фасции. Однослойную пластику чаще применяем при косых грыжах, при небольшом расширении внутреннего кольца. При больших косых, прямых и рецидивных грыжах в основном оперировали по Лихтенштейну. С 2000 по 2007 годы нами выполнено 233 однослойных пластика в плановом порядке для устранения различных видов паховых грыж с умеренными разрушениями пахового канала. При косых грыжах однослойная пластика выполнена в 78,5%, при прямых — в 18,1% и при рецидивных грыжах — в 3,4% наблюдений. Операция Лихтенштейна применяется в городской больнице с 2000 года. По настоящее время выполнены 162 операции при значительных разрушениях задней стенки. Операция Лихтенштейна применялась при больших паховомошоночных грыжах, рецидивных, а также у лиц пожилого и старческого возраста при атрофичных тканях пахового канала. При изучении отдаленных результатов у 68 пациентов в сроки до 1 года рецидивов заболевания не выявлено.
Таким образом, ревизия задней стенки пахового канала является обязательным этапом грыжесечения, дающим возможность правильно выбрать метод пластики.
ЛИТЕРАТУРА
- Tockuh К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М: Медицина 1990.
- ФедоровВ.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Эволюция лечения паховых грыж. Хирургия 2000;3: 51—53.
- Ярыгин В.А. Комплексная оценка результатов оперативного лечения паховых грыж у мужчин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.М 1989.
- Lichtenstein I.L. Herniorraphy a personal experience with 6321 cases.Am J Surg 1987;153:553—559.
- Marcy H.O. The cure hernia. JAMA 1887;8:589.
- McVay C.B. Hernia. Sprinqfield Illinois 1954.
- Shouldice E.E. Surgical treatment of hernia. Ontario Med Rev 1945;11:43—48.