Депрессии в клинике алкоголизма (литературный обзор)

Разработка патогенетической терапии зависимости от психоактивных веществ, в частности от алкоголя, в настоящее время является одной из самых актуальных и не решенных проблем наркологии. Основное место в ней занимает поиск препаратов подавления синдрома патологического влечения к алкоголю и сопровождающих его психопатологических расстройств, в частности депрессивных состояний. Зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) является одной из наиболее актуальных проблем, стоящих перед современной медициной. Известно, что зависимость от ПАВ тесно связана с аффективной патологией. Аффективные расстройства перманентно присущи всем этапам формирования и течения зависимости от ПАВ: в период предболезни, в структуре патологического развития личности, в структуре патологического влечения к ПАВ, в период, предшествующий приёму ПАВ, во время приёма ПАВ, в состоянии отмены, в структуре «протрагированного астенического синдрома отмены», на стадии токсической энцефалопатии и в период ремиссии. По данным литературы, аффективные расстройства сочетаются с зависимостью от ПАВ в 32,5-85,0% случаев [1-3].

О значении такого сочетания можно судить по тому, что употребление ПАВ повышает риск развития аффективных расстройств, а они, в свою очередь, увеличивают риск возникновения зависимости. Аффективные расстройства могут быть непосредственным следствием употребления ПАВ или состояния их отмены. Кроме того, они негативно влияют на эффективность терапии зависимости, поскольку такие пациенты чаще выбывают из процесса лечения и имеют более высокий риск рецидива. И, наконец, со временем симптомы аффективного расстройства и симптомы зависимости становятся настолько взаимосвязанными, что невозможно определить, что первично, а что вторично. При этом рассматриваемые расстройства могут развиваться и независимо друг от друга, в разные периоды времени [7]. Вместе с тем среди авторов, пишущих на эту тему, до сих пор нет единства во взглядах на природу соотношения аффективных расстройств и синдрома зависимости от ПАВ. Одни исследователи говорят о коморбидности, предусматривающей некоторую патогенетическую обособленность рассматриваемых состояний [4], другие — о том, что аффективные расстройства являются неотъемлемой частью синдрома зависимости от ПАВ как такового [5]. В пользу последней точки зрения свидетельствуют, в частности, результаты ряда клинико-нейрохимических исследований, показавшие, что истоки депрессивных состояний, наблюдающихся при зависимости от ПАВ, обусловлены теми же патогенетическими механизмами, что и собственно влечение к психоактивным веществам (ПАВ) [6]. Аффективные нарушения представлены различными формами депрессивных расстройств. Как правило, наиболее часто встречаются тревожно-депрессивные, дисфорические и астено-депрессивные состояния. Многие авторы подчеркивают атипичность наблюдающихся аффективных состояний [8], практически постоянное чувство тревоги и внутреннюю напряженность. Это диктует необходимость применения в терапевтических программах антидепрессантов не только в остром и подостром периоде, но и на различных этапах ремиссии. В настоящее время наибольшую значимость приобретают психофармакологические средства, сочетающие высокую терапевтическую эффективность, с одной стороны, и безопасность при длительном применении - с другой.

По данным различных авторов, распространенность депрессии у больных алкоголизмом варьирует от 28 до 60%, что в 2-3 раза больше, чем в общей популяции [9,10]. Риск совершения суицида составляет в среднем 17,7%, в то время как в общей популяции суицидальные попытки совершают около 4% [10,11]. Развернутые депрессии, отвечающие критериям большого депрессивного эпизода, встречаются приблизительно у 10% больных алкоголизмом, субдепрессии на уровне дистимии - у 30% больных [12]. Депрессии наиболее часто встречаются у женщин, страдающих алкоголизмом. Их частота в 2 раза выше, чем у мужчин, злоупотребляющих алкоголем [13]. Тесная взаимосвязь алкоголизма и депрессии обусловлена их общими патогенетическими звеньями. Установлено, что этанол нарушает обмен моноаминов и в первую очередь дофамина в ЦНС - нейромедиатора, принимающего участие в регуляции эмоциональной сферы через так называемую систему положительного подкрепления [6]. В патогенезе депрессий у больных алкоголизмом важную роль отводят также нарушениям обмена серотонина в ЦНС [7, 14]. Выявлено снижение уровня основного метаболита серотонина (5-гидроксииндолуксусной кислоты - 5-HIAA) в цереброспинальной жидкости больных алкоголизмом, в том числе имеющих депрессивную симптоматику и суицидальные тенденции [15]. Отмечены уменьшение патологического влечения к алкоголю под действием серотонинергических антидепрессантов и их нормализующее влияние на активность дофаминергической системы [14]. Экспериментальные исследования установили снижение потребления алкоголя (на 18-84%) крысами, которым давали различные серотонинергические антидепрессанты, и понижение уровня серотонина и 5-hiaa в мозге крыс с зависимостью от алкоголя [16]. Вместе с тем депрессивные расстройства могут быть обусловлены не только непосредственным действием алкоголя на ЦНС, но и психогенными причинами, реакцией личности на болезнь, психологическими, семейными и социальными последствиями алкоголизма. Кроме того, латентная эндогенная депрессия может быть запущена алкоголизмом по типу триггерного механизма.

Таким образом, в развитии депрессии при алкоголизме могут принимать участие различные факторы. А.Г.Гофман и соавт. (1999 г.) выделяют три возможных варианта развития аффективной патологии у больных алкоголизмом: 1) углубление конституциональных тенденций к депрессивному реагированию на различные отягощающие факторы или склонность к формированию аффективных нарушений на уровне циклотимии; 2) вторичные (нажитые) депрессивные нарушения, являющиеся проявлением токсического поражения мозга и формирующейся энцефалопатии; 3) невротические образования, включающие в себя депрессивную симптоматику. В зависимости от механизма развития все депрессивные расстройства, возникающие у больных алкоголизмом, можно разделить на 2 основные группы: 1) первичные депрессии (эндогенные и психогенные), развитие которых связано с первичной психической патологией и которые не являются следствием алкоголизма; 2) вторичные депрессии, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации [17].

ЛИТЕРАТУРА

1. Сыропятов О. Г., Дзеружинская Н. А. Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: Пособие для врачей. — Киев: УвМА, 2000. — 46 с.
2. Гельдер M., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. — Киев: Сфера, 1997. — Т. 2. — 436 с.
3. Минко А. И., Линский И. В. Наркология в вопросах и ответах: Справочник практикующего врача. — Ростов-на-Дону: Феникс; Харьков: Торсинг, 2003. — 480 с. — (Серия «Медицина для всех»).
4. Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов — ципрамила и флюанксола (обзор литературы) // Современные методы лечения депрессии и психозов: Симпозиум Лундбек. — Киев, 2000. — С. 21-24.
5. Никитин Ю. И., Демидов А. Ю., Гасан-Заде Н. Ю., Батаев В. Г. Применение антидепрессантов при лечении больных алкоголизмом // Врачебное дело. — 1987. — № 2. — С. 105-107.
6. Влох I. Й., Животовська Л. В., Петрина Н. Ю. та ін. Застосування препаратів фінлепсин і лерівон у комплексній терапіі хворих з алкогольними депресіями // Архів психіатріі. — 2001. — № 1-2. — С. 49-52.
7. Минко А. И., Линский И. В. Аффективные расстройства при зависимости от психоактивных веществ // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 28-30.
8. Ерышев О.Ф., Тульская Т.Ю. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психоактивным веществам.
9. Cornelius JR, Sallourn IM, Cornelius MD et al. Fluoxetine trial in suisidal depressed alcoholics. Psychopharmacol Bull 1993; 29: 195-9.
10. Roy A, Linnoila M. Alcoholism and suicid. Suicide Life - Threat Behav 1986; 16: 224-73.
11. Weissman MM, Myeis JK. Clinacal depression in alcoholism. Amer J Psychiat - 1980; 137: 372-3.
12. Depression guideline panel. Depression in primary care: Diagnosis and detection. Clinical practise guideline. Rockwille, U.S. Dpt. Of Health Care. 1993; 1: 125 p.
13. Roy A, Dejong J, Lamparski D et al. Depression among alcoholics: Relationship to clinical and cerebrospinal fluid variables. Arch Gen Psychiat 1991; 48 (5): 428-36.
14. Шабанов П.Д. Основы наркологии. СПб.: Лань, 2002.
15. Ballenger JC, Goodwin FK, Major LF et al. Alcohol and central serotonin metabolism in man. Arch Gen Psychiatry 1980; 36: 226-7.
16. Murphy JM, McBride WJ, Lumeng L et al. Regional brain levels of monoamines in alcohol-preferring and nonpreferring lines of rets. Pharmacol Biochem Behav 1982; 16: 145-9.
17. Альтшулер В.Б. Алкоголизм. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина. 1999; С.250-93.