Своевременно проведённое оперативное вмешательство является радикальным и наиболее эффективным методом лечения больных с узловым и диффузным зобом. Успех оперативных вмешательств обеспечивается патогенетической передоперационной подготовкой, особенно у больных тиреотоксикозом, тщательно выполненным техники операций и совершенной анестезии. Вопрос обезболивание до настоящего времени не нашли окончательного решения. Долгое время многие хирурги считали наилучшим обезболиванием при операциях на щитовидной железе местную анестезию. Одним из аргументов пользу местной анестезии выдвигали то, что хирург имеет возможности во время операций поддерживать контакт с больными и таким образом избежать повреждения гортанного возвратного нерва.
В зависимости от тяжести заболевания проводили предоперационную подготовку, больные получали тиреотоксические препараты, сердечные глюкозиды, препараты калия, проводили обще укрепляющую симптоматическую терапию. У некоторых больных с тяжелой степенью тиреотоксикоза проводили инфузионную и дезинтоксикационную терапию. С целью сохранения физического и психического покоя назначали седативные препараты. Критериям подготовленности к операции считали снижение частоты сердечного сокращения, стабилизация гемодинамических показаний, исчезновение отёков, нормализация нервно психической деятельности, уменьшение экзофтальма .За сутки до операции тиреотоксикоза легкой степени, за 2-3 дня средней тяжелой степени назначали преднизалон 15мг в сутки. Вечером перед операцией давали пипольфен, элениум, нориксон. В качестве основного наркотического вещества использовали ингаляционные анестетики (изофлуран, галотан) и неингаляционные анестетики ( препораты НЛА, пропофол). Наркоз осуществляли с помощью аппарата SAVINA в режиме положительного давления в конце вдоха или вентиляция с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях. После индукций в наркоз релаксация осуществлялась листеноном. Интубацию осуществляли при достаточной глубине водного наркоза и иногда применяли для местной анестезий голосовой связки аэрозоли лидокоина. Использований изофлюрана эффект наступал в течений первой десятой минуты. Гемодинамические показатели характеризовались стабильностью.
По сравнению исходным данным пульс незначительно снизилось, гемодинамика нормализовалось. Артериальное давление снижалось в среднем на 40% у гипертоников. Перед операцией больным старше 50лет, у которых артериальное давление были высокими, учащенными сердечными сокращениями проводили седацию, за 30-40 минут до конца операций больным эутироидным зобом и тиреотоксикозом легкой и средней степени водили промедол в дозе 0,3мк/кг, димедрол 0,6мг/кг. Больные тиреотоксикозом тяжелой степени, кроме раствора промедола, димедрола, седуксен получали в дозе 0,15мг/кг. Непосредственно в операционной больным внутривенно вводили седуксен в дозе 0,1мг/кг Фентанил в дозе 0,0025-0,003мг/кг и атропин в дозе 0,005-0,008мг/кг. Через 2-3 мин внутривенно водит пропофол, по 40 мт каждые 10 сек. до появления клинических признаков анестезии. Или тиопентал натрия в дозе 4-7мг/кг за тем листенон с последующей интубацией трахеи. В связи особенностью гортани у этих больных иногда интубация бывает трудными. Основной наркоз поддерживались пропофолом, адекватная анестезия достигается при введении со скоростью 4-12 мг/кг/ч и фентанилом. Дозу последнего вводили фракционно. После водного наркоза на последующих оперативных вмешательствах обязательным условием безопасности анестезиологического обеспечения операций является мониторинг, неинвазивного АД, ЧСС, ЭКГ и пульсоксиметрии. Систолическое давление после водного наркоза снизилось до 105-110 мм рт. ст. уменьшилось учащение пульса. Релаксацию во время наркоза применяли деполяризирующего типа действия (листенон). Из антидеполяризирующего - ардуан.
При диффузном токсическом зобе производили субтотальную, субфасциальную резекцию щитовидной железы. При узловом зобе экстрипаций узлов с экономной резекцией тканей железы. Выполнение операций под наркозом значительно облегчается в связи с расслаблением мышц, сокращается продолжительность операций, легче устроняются осложнения - кровотечении. Улучшается проходимость дыхательных путей, сохраняется психический покой больного. Осложнение во время операций - повреждение гортанного возвратного нерва, кровотечение сердечнососудистой недостаточности не было. Операция под наркозом проходит в спокойной обстановке, при хорошей сатурации кислорода, стабильном гемодинамических показателях. Больные не истощаются эмоционально, психический запас компенсаторных возможностей организма сохраняется на после операционной период. После оперативного вмешательства и наркоза с восстановлением рефлексов больных экстубировали, проводили контроль состоянием голосовых связок и гемодинамикой. После операций проводили мониторинг, неинвазивного АД, ЧСС, ЭКГ и пульсоксиметрии. Измеряли температуру тела. Следили за повязками. Осложнения при комбинированном наркозе при операциях по поводу эутироидного и токсического зоба наблюдалось трахеобронхит у трёх больных, ларингит - 3. Некоторые больные жаловались на боли икроножных мышцах. У двух больных оперированных по поводу тиреотоксикоза тяжелой степени развилась тиреотоксический криз с падением артериального давления. После внутривенного ведения преднизалона 30мг и рефортана 500мл геодинамика стабилизировалась.
Выводы. При эутириоидном особенно диффузном токсическом зобе эндотрахиальный наркоз с применением препаратов НЛА, прокофола обеспечивает оптимальные условия для выполнения операций и способствует благоприятному течению после операционного периода. Лучшим анестетиком при операциях на щитовидных железах является препараты НЛА, прокофол, из за малой токсичности хорошей управляемости наркоза достаточной нейровегетативной защиты что способствует стабилизации гемодинамики. Эндотрахеальный наркоз показаны при диффузном и узловом зобу III-V степени тиреотоксикозе средней- тяжелой степени, загрудинном, рецидивном зобе с давлением трахеи. При строгом выполнении техники субфациальной резекций щитовидной железы экстирпации узлов, повреждения гортанного возвратного нерва удается избежать.
ЛИТЕРАТУРА
- «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д- ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001.
- Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5225-04560-Х.
- Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: А. П. Калинин, С. В. Котов — Санкт-Петербург, Медицина, 2001 г.- 272 с.
- Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: А. П. Калинин, С. В. Котов, И. Г. Рудакова —Москва, Медицинское информационное агентство, 2009 г.- 488 с.