Многие годы основным доступом к органам грудной клетки оставалась торакотомия. Однако несоответствие между сравнительно малым объемом вмешательств (биопсия, краевая резекция легкого, грудная симпатэктомия, удаление доброкачественных новообразований и др.) и травматичностью торакотомии. Именно торакотомия часто создает больным и хирургам больше проблем. Чем само вмешательство на пораженном органе, вызывает одну из наиболее сильных болевых реакций. В значительной степени обусловливает последующие осложнения со стороны дыхания и кровообращения, приводит к длительному снижению трудоспособности и косметическим неудобствам Эндоскопические хирургические операции, характеризующиеся малой травматичностью и высокой эффективностью, уже сегодня вытеснили из практики торакальных хирургов многие традиционно открытые оперативные вмешательства. Выполнении видеоторакоскопии по поводу заболеваний и травм органов грудной клетки могут использоваться различные положения пациента на операционном столе (на спине, полубоковое, боковое, заднебоковое и на животе). Чаще видеоторакоскопию выполняют в положении больного на «здоровом» боку, на валике, расположенном посредине грудной клетки, что обеспечивает максимальное разведение ребер и увеличение межреберных промежутков на стороне операции. Руку на стороне вмешательства отводят вперед и вверх за голову, фиксируя ее на подставке для верхней конечности.
Именно эта позиция пациента на операционном столе позволяет выполнить полноценный осмотр органов грудной полости и провести без трудностей оперативное пособие, такое положение удобным для хирурга, но имеющим свои недостатки для анестезиолога. Компрессия здорового легкого при выключении из вентиляции легкого на стороне вмешательства неблагоприятно отражается на дыхательной функции пациента. Увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные пути здорового легкого с последующим развитием осложнений, поэтому советуют выполнение видеоторакоскопий в полубоковом положении больного. A. Cuschieri et al. предлагают проводить видеоторакоскопические вмешательства в заднебоковой позиции с возможностью немедленного перехода при необходимости в заднебоковую торакотомию. Основной задачей анестезиологического пособия при проведении видеоторакоскопических оперативных вмешательств является устранение боли и расстройств функций организма больного, связанных с патологией, торакоцентезом, а также создание оптимальных условий для выполнения хирургических манипуляций на органах грудной полости. Мы используем с 2005года при выполнении видеоторакоскопических операции эндотрахеальный наркоз, с раздельной однолегочной вентиляцией легкого при видеоторакоскопии симпатэктомии при болезни Рейно и синдроме Рейно. (чаще болеют женщины в возрасте 20-40 лет).
Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания легкого на стороне операции, обеспечивает свободное пространство, неподвижное легкое создает оптимальные условия для осуществления необходимых хирургических манипуляций в грудной полости. Обязательным условием безопасности анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций является мониторинг, неинвазивного АД, ЧСС, ЭКГ и пульсоксиметрии. Премедикация Включает назначение, как правило средств наркотического ряда (фентанила, промедола), транквилизаторов и нейролептических средств (сибазона, дроперидола), а также средств, подавляющих секрецию слюнных, бронхиальных и других желез, обеспечивающих необходимые условия проведения интубации трахеи (атропина, метацина) Препаратами выбора проведение наркоза при торакоскопиях считают мощные ингаляционные (изофлуран, галотан) и неингаляционные анестетики (кетамин,, пропофол). Положительным качествам ингаляционных анестетиков относят их бронходилятирующий эффект, увлажнение дыхательных путей, возможность увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси без изменения глубины анестезии, стабильность показателей гемодинамики при использовании обычных концентраций анестетика, быстрый выход из анестезии. Препаратов наркоза неингаляционного ряда (кетамин,, пропофол) поскольку убедительных данных об отрицательном влиянии на сосуды коллабированного легкого нет. Интубации проводит после водного наркоза, с применением коротких миерелоксантов, при двух сторонним симпотоэктомии в начале проводит интубаций левого бронха и укладывают больного на левый бок. Окончаний видеоторакоскопические вмешательства справа, проводит интубацию правого бронха и укладывают больного на правый бок.
Проведение ИВЛ при торакоскопических оперативных вмешательствах имеет ряд особенностей. Для операций требуется поддержание легкого на оперируемой стороне в спавшемся состоянии и, соответственно, проведение однолегочной вентиляции. Разъединение легких достигают применением, однопросветных эндобронхиальных трубок (Гордона-Грина). Для предупреждения развития гипоксической вазоконстрикции в вентилируемом легком и гипоксемии, начинаем с FiO2=100%, которое поддерживаем РаО2 на уровне 150-200 мм рт. ст. Дыхательный объем (ДО.) должен находиться в пределах 8-10 мл/кг. Использование ДО, менее 8 мл/кг приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости вентилируемого легкого, а при вентиляции объемами больше 15 мл/кг существенно возрастает легочное сосудистое сопротивление и нарушается вентиляционно-перфузионное отношение в легком. ЧД следует регулировать с учетом данных капнометрии. РаСО2 необходимо удерживать в пределах 30-40 мм рт. ст. Применение ПДКВ 5-10 см вод. ст. рекомендуют лишь при низком уровне РаО2. При накоплении бронхиальных секретов, удаление производим по мере накопления секретов через каждые 5-10 минут под контролем сопративлений на дыхательных путях. Ата методика достоверно повышает РаО2, позволяет избежать полного спадания легкого и не ухудшает обзор операционного поля.
О местах введения троакаров на грудной стенке при видеоторакоскопии что позиции торакопортов не могут быть рекомендованы вследствие многообразной патологии в грудной клетке. Под контролем зрения хирург находит симпатический ствол и накладывает клипсу на определенный участок, либо пересекает симпатический ствол на нужном уровне. После этого на кожу накладываются одиночные швы. Видеоторакоскопические операции обычно заканчиваются дренированием плевральной полости. Во многих случаях дренирование осуществляется двумя ПХВ-трубками, введенными через основные операционные каналы верхнего и нижнего торакопортов. Дренажи направляются к верхушке легкого и ребернодиафрагмальному синусу. Предпочитают не дренировать плевральную полость, добившись полноценного удаления воздуха и жидкости из нее и расправления легкого в конце видеоторакоскопии.
Длительности дренирования, после видеоторакоскопических вмешательств по поводу спонтанного пневмоторакса проводят в среднем 1-2 дня. Дренажа из плевральной полости извлекают по клиническое и рентгенологическое расправление легкого, отсутствие поступления воздуха по трубке и наличие менее 100 мл серозного отделяемого за сутки. По окончании операции переводится в отделении реанимации, для пробуждении. Где по пробуждение экстубирует, послеоперационном периоде назначает анальгетики, антибактериальные терапии, контроль за дренажом. Через 3 часов переводит, в профильное отделении, с рекомендацией о проведении дыхательной гимнастики. В жамбылской областной больнице с 2005 по 2010гг. выполнено симпатэктомии при болезни Рейно и синдроме Рейно около 14 видеоторакоскопические операции. Летальных исходов не была. Видеоторакоскопические операции, значительно сокращать расхода и сроков пребывания пациентов в стационаре от 5-7дней.
ЛИТЕРАТУРА
- Аблицов Ю.А. и др. Торакоскопические операции при шаровидных образованиях легких // Материалы 5-го Международного Конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2001. - С.40 - 41.
- Аквилар X. Торакальная эпидуральная блокада // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск-Тромсе, 1997. С. 83-90.
- Альес В.Ф., Острейков И.Ф., Штатное М.К., и др. Современные режимы вентиляции легких и методы их контроля // Анестезиология и реаниматология. 1996. -№ 6.- С.67-71.
- Амиров Ф.Ф., Гиммельфарб Г.Н. Однолегочная вентиляция в наркозе. -Ташкент: Медицина, 1976. 175 с.
- Бронштейн А.С. и др. Малоинвазивная хирургия. М.:"МНПИ", 1995. -224 с.
- Бунатян А.А. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, 1997. - 656 с.