Больной Т., 34 лет, поступил в Областной наркологический центр с жалобами на тягу к алкоголю, слабость, недомогание, отсутствие сна, раздражительность, замкнутость. Со слов родных Т. стал неадекватным в поведении, агрессивен по отношению к родственникам, выпивает в течении 10 дней ежедневно до 1,0 литра водки, не спит, высказывает идеи, что «имя его и фамилия на самом деле не его, а чужие, и ему нужно другое имя», и тогда все нормализуется. Направлен на госпитализацию в стационар с диагнозом: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя. Психотические расстройства преимущественно бредовые. (F 10.51). Больной в контакт вступал неохотно, в беседе был неактивен, отвечал односложными предложениями, скрывал свои переживания, зависимость от алкоголя отрицал.
Из разговора с родителями выяснено, что пациент в течении последних 10 дней постоянно находится в состоянии алкогольного опьянения, уходит из дома, стал агрессивным, легко переходит от веселья к агрессии, перестал есть и спать, стал замкнутым, дважды отмечаются эпизоды запойного употребления алкоголя, которые «заканчивались спонтанно и не требовали лечения, но в этот раз пьет и пьет и не может остановиться». Отмечались длительные периоды воздержания от алкоголя, когда пациент не переносил даже запаха алкоголя. Из анамнеза: наследственность отягощена психическими заболеваниями - сын у дальних родственников со стороны отца на протяжении жизни обнаруживает странности в поведении, слывет «чокнутым», со стороны матери - дядя и тетя - глухонемые. В детстве был очень подвижным, шустрым, но временами выглядел беспокойным, суетливым, тревожным, был очень обидчивым, чувствительным к ласке. К подростковому возрасту в характере появились мнительность, озабоченность здоровьем, при малейших неприятностях проявлял тревогу, становился беспокойным. Успешно закончив школу поступил в юридический университет. Оставшись один, стал часто пить на студенческих вечеринках в основном за компанию, мотивируя тем, что «группа тоже была пьющая и чтобы не выделяться приходилось пить». Стал более замкнутым, избирательным в контактах, друзей было мало. Алкогольные эксцессы носили спорадический характер, в состоянии опьянения становился неуправляемым, дисфоричным, временами был неестественно оживлен, весел. Со временем мама заметила, что появились странности в поведении сына: не доводил начатое до конца, выглядел задумчивым, временами оживлялся, предпринимал попытки начать собственное дело, но интерес быстро пропадал, и Т. становился еще более замкнутым, стал есть избирательно, отдельно и только мороженое, появились разнообразные жалобы на изменение состояние, говорил, что «у него серьезное заболевание желудка, а может и зоб», но после обследования признаков соматической патологии обнаружено не было.
В отделении проводилась дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, коррекция диссомнических расстройств, применялись психотропные препараты, в частности атипичные нейролептики, но, несмотря на лечение, продолжал оставаться неадекватным, был замкнутым, апатичным, большую часть времени находился в постели с закрытой одеялом головой. Консультирован психиатром Областного психоневрологического диспансера, выставлен диагноз: Шизофрения приступообразное течение. Аффективно-бредовый синдром. Больной ранее лечился в психоневрологическом диспансере, состоит на Д учете у психиатра, рекомендован перевод в ОПНД для дальнейшего лечения. Двойной диагноз [dual diagnosis] - общий термин, указывающий на наличие у одного и того же индивидуума сопряженного заболевания или одновременного проявления расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и другого психиатрического расстройства. Такого индивидуума иногда называют психически больным, злоупотребляющим психоактивным веществом. Реже термин указывает на одновременное проявление двух психиатрических расстройств, не связанных с употреблением психоактивных веществ. Использование этого термина не несет в себе указания на природу связи между двумя состояниями или на какую-либо этиологическую связь между ними.
Следует иметь в виду, что шизофрения, как и многие другие заболевания, может сопутствовать другой патологии или осложняться ей, в данном клиническом случае дипсоманией. Дипсомания - это периодически возникающая особая форма запойного пьянства [1]. Встречается у лиц, не страдающими алкоголизмом. Несмотря на приемы значительного количества алкоголя (до 1 литра водки в сутки и более), физические и психические симптомы опьянения могут быть незначительными, окончание запоя обычно внезапное, может появиться отвращение к алкоголю. Дипсомания может возникать у психопатических личностей, на фоне эндокринного психосиндрома и в стертых случаях некоторых психических заболеваний - эпилепсии, шизофрении и циклотимии. В случае сочетания шизофрении и алкогольной зависимости меняются симптоматика и течение обеих болезней. Алкогольная болезнь часто формируется в связи со стремлением пациентов использовать алкоголь «как лекарство» (с целью уменьшить тревогу, улучшить настроение, расширить коммуникативные навыки). На начальных этапах шизофрении это удается, но в дальнейшем ведет к формированию алкогольной зависимости [4]. Отмечено [5], что алкоголь, облегчая коммуникативные проблемы больных (тормозя нарастание аутистических тенденций), способствуют более длительной социальной компенсации пациентов. Однако в дальнейшем злоупотребление алкоголя провоцирует рецидивы болезни, создает для больных дополнительные медицинские и социальные проблемы.
Важность диагностики расстройства, связанного с приемом психоактивных веществ, у пациента с психическим заболеванием невозможно переоценить. Как правило, среди пациентов с двойным диагнозом отмечаются более высокий процент смертности, меньшая вероятность успеха начального лечения, более высокая частота рецидивов, повышенная частота госпитализаций; кроме того, они менее склонны к комплайенсу. У данных пациентов также повышен риск суицида. Наличие расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, усложняет диагностику обоих заболеваний. Для того чтобы лечение каждого из этих расстройств было успешным, оба они должны быть выявлены и лечение каждого заболевания необходимо проводить отдельно [7].
Лечение таких больных представляет крайне трудную задачу. Его непосредственной целью является максимальная стабилизация психического состояния с помощью психофармакологических препаратов и детоксикации с последующей реабилитацией и ресоциализацией. Возможности психотерапии здесь ограничены в силу противопоказаний к применению ряда методик (гипноз, межличностно-конфронтационные подходы и др.) и низкой эффективности[2].
ЛИТЕРАТУРА
- В.М. Блейхер, И.В. Крук. Толковый словарь психиатрических терминов.
- Weiss RD, Mirin SM: The dual diagnosis alcoholic: Evaluation and treatment. Psychiatr Ann 19. 1989 г.
- Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. М.: Медицина, 1988 г.
- ЕрышевО.Ф., Спринц А.М. Справочник семейного врача.психиатрия. - СПб: И.Диля, 2005 г.
- Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. - М.Медицина, 1965 г.
- Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М.: Медицина, 1986.
- Bogenshutz MP, Siegfreid SL: Factors affecting engagement of dual diagnosis patients in outpatient treatment. Psychiatric services 49. 1998 г.
- Шабанов П.Д. Наркология: Практическое руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 г.