Проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм заболевания со смертельным исходом, тогда как еще совсем недавно туберкулез рассматривали как исчезающую болезнь (1.2). К лицам с повышенным риском заболеть туберкулезом относятся здоровые лица, у которых имеются рентгенологические признаки излеченного туберкулеза в виде плотных очаговых изменений с четкими контурами и тяжистого фиброза на ограниченной площади, иногда их называют остаточными туберкулезными изменениями (3). Основными критериями эффективности при лечении туберкулеза являются признаки прекращения бактериовыделения, регрессия рентгенологических изменений и закрытие каверны (4). Но в последние годы одной из причин низкой эффективности лечения туберкулеза признается формирования лекарственной устойчивости к химиопрепаратам. Отсутствие бактериологической лаборатории в районных противотуберкулезных диспансерах не позволяют проводить культуральную диагностику и определения спектра лекарственной чувствительности (5).
Цель исследования - изучить динамику бактериовыделения и полостей распада в легких у больных, пролеченных без учета лекарственной чувствительности.
Материал и методы. Были обследованы 57 больных с впервые выявленными деструктивным туберкулезом легких. Из них 31 мужчины и 26 женщины. Возраст пациентов составил: до 20 лет - 7 (12,2%), от 21 до 58 лет - 40 (70,1%) и старше 58 лет -10 (17,5%). По форме болезни у 53 больных имело место инфильтративный туберкулез, у 4 диссеминированный туберкулез. Полости распада размером до 2 см были у 38 (66,6%) больного, до 4 см у 12 (21,0%), более 4 см у 7 (12,2%) больных. Из числа больных с деструктивными формами туберкулеза у 41 (71,9%) обнаружены БК+, у 16 больных БК .
Согласно стандартам ВОЗ все больные были охвачены лечением по I - категорий. В фазе интенсивной терапии 43 (81,1%) больных получали 4 химиопрепарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). 10 (18,8%) пациентам в силу распространенности процесса добавлен 5-й препарат - стрептомицин. Только у 1 больного из-за наличия лекарственной резистентности лечение откоррегировано назначением препаратов резервного ряда. В интенсивную фазу 60 доз химиопрепаратов получило - 23 (43,3%) больных, 90 доз - 15 (28,3%), 120 доз - 11 (20,7%), 150 доз - 1 (1,8%), 180 доз - 2 (3,7%) больных. Все больные закончили полный курс интенсивной терапии в стационаре.
Фаза продолжения лечения осуществлялась только изониозидом и рифампицином в непрерывном режиме на протяжении 4 мес. Амбулаторно эта фаза проведена 50 (94,3%) больным. У 2 (3,7%) пациентов фаза продолжения состояла из санаторного и амбулаторных этапов. У 1 -го больного фаза продолжения не состоялась, так как он после окончания интенсивной фазы не лечился. На фоне химиотерапии больные получали симптоматическую терапию, а 11 (20,7%) - патогенетическую терапию в виде медикаментозных средств (преднизалон и другие препараты) и физических методов воздействия (ультразвук, магнитотерапия, надвенное лазерное лечения).
Результаты и обсуждение. В фазе интенсивной терапии КУМ в мокроте перестали определяться у 50 (94,3%) больных, причем в первые 3 месяца абациллирование наступило у 45(84,9%). Бактериовыделение сохранялось у 2 больных. В одном случае это обусловлено множественной лекарственной устойчивостью, а в другом - наличием тяжелого сопутствующего заболевания (сахарный диабет) в сочетании с неадекватным отношением к лечению. 77,3% абацилированных больных были выписаны из стационара через 2 и 3 месяца. Однако, распространенность процесса диктовало необходимость продления стационарного лечения у оставшихся больных (22,7%).
Рубцевание полостей консервативным путем достигнуто в 38 (71,6%) случаях. Наиболее часто закрытие полостей наблюдалось через 3 - 5 мес. химиотерапии. У 4 пациентов рубцевание полостей наступало на 2-3ем месяце интенсивной фазы терапии в стационарных условиях. Во всех этих случаях исходно полости были малыми по величине. У 41 больных полости зарубцевались в амбулаторных условиях, закрытие полостей наступило на фоне приема антибактериальных препаратов. Один больной подвергнут хирургическому лечению. Таким образом, с учетом последнего закрытие полостей распада достигнуто у 87,6% (46) больных.
У 7 (13,2%) пациентов не наступило заживление полостей. Мы попытались выяснить причины неудовлетворительного исхода. Известно, что вероятность рубцевания полостей зависит от их величины. Однако у пациентов с разрубцевавшимися полостями и сохранившимися полостями диаметр их существенно не различался. Среди пациентов с закрывшимися полостями частота средних и крупных полостей имело место в 31,6% случаев, в то время как среди больных с сохранившимися полостями средние по величине полости имели место в 37,6%, а крупные полости не встречались вовсе.
Не вызывает сомнений в исходах лечения важность полноценной и регулярной терапии. Между тем в фазе продолжения лечения все 120 доз получили 50 (94,3%) больных, а 2 пациента не закончили лечения, в том числе 1 пациент вовсе не принимал химиопрепаратов. Основными причинами являлись многократные, кратковременные (по 2-3 дня) или более длительные приемы алкогольных напитков и временный переезд на другой регион на заработки. В интенсивной фазе лечения регулярность приема препаратов соблюдали 53 (100%) больных, в фазе продолжения лечения - только 50 (94,3%) больных.
Таким образом, имеющиеся публикации в нашей стране и за рубежом свидетельствуют о благоприятном исходе заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом. В материалах ВОЗ отмечается, что к 2000 году во всех странах или в большинстве из них как результат лечения впервые выявленных больных можно ожидать прекращения выделения микобактерий туберкулеза у 85% из них. На основании результатов наблюдения за лечеными больными туберкулезом была сформулирована концепция о его излечении как закономерном исходе у впервые выявленных больных.
Заключение. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от распространенности воспалительных изменений, величины каверны при деструктивных формах, ее локализации, степени выраженности образующихся фиброзных изменений. Использование четырех основных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), а при распространенных процессах дополнительно стрептомицина в лечении деструктивного туберкулеза легких способствовало абацилированию у 94,3% больных, причем в первые 3 месяца у 84,9%. Рубцевание полостей с учетом хирургической помощи достигнуто у 1,8% больных. Основной причиной неудач в закрытии полостей является неполноценное и нерегулярное лечения в фазе продолжения лечения. Соответственно для улучшения результатов лечения требуется дополнительные моральные и материальные стимулы для привлечения больных к адекватному отношению к терапии.
ЛИТЕРАТУРА
- Струков А. И., Соловьева И. П. Морфология туберкулеза в современных условиях. - М., 1986г.
- Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. - М., 1976 г.
- Сабазова Д.А. Кабдрахманова А.А. Акбергенова М.А. с соавт. Анализы различных факторов формирования мультирезистентных форм туберкулеза в Джамбульской области за 2003 год. Журнал Фтизиопульманология. - Алматы, - 2004 г., №2(6), - с. 35.
- Абильдаев Т.Ш. Сабазова Д.А. Кабдрахманова А.А. Саурбаев Т.И. /Проблемы резистентных форм туберкулеза В Джамбульской области и меры, принимаемые для их решения //1 - Конгресс фтизиатров Казахстана. - Алматы, - 2000г. - с. 111-115.
- Приказ Агентства PK по делам Здравоохранения №323 от 10.04.2001 года «О мерах по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению PK».