Спинальная и эпидуральная анестезия у онкологических больных c высоким операционно-анестезиологическим риском

При многих онкологических заболеваниях только хирургический метод лечения дает больному шанс на излечение или длительную ремиссию [3,4]. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического обеспечения расширяет показания к оперативному лечению и обеспечивает снижение риска онкологических операции [5,6,]. В онкологической хирургии существуют настоятельные, безальтернативные показания к целому ряду оперативных вмешательств. К этим показаниям относятся не только неэффективность химио- или лучевого лечения, но также существующие или угрожающие осложнения: кровотечение, распад опухоли, выраженный болевой синдром и т.д. Отказ от подобных операций фактически лишает больного шанса на жизнь. Часто требуется оперативное вмешательство у инкурабельных больных для улучшения качества жизни [7,8,9].

Контингент онкологических больных, требовавших оперативного вмешательства, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, серьезно нарушающими функции жизненно важных органов и систем, создает большие трудности в выборе и проведении адекватной анестезии. Нередко, в подобных случаях успех хирургического вмешательства напрямую связан с адекватной и безопасной анестезией. При использовании достаточно глубокой общей анестезии происходит почти неизбежное угнетение самостоятельного дыхания, с необходимостью вспомогательной или искусственной вентиляции легких . Во многих случаях антистрессорная защита средствами общей анестезии недостаточна из-за мощной афферентной ноцицептивной импульсации из зон хирургического вмешательства, т.к. онкологические операции в среднем более травматичны, чем общехирургические. В большинстве случаев неизбежно использование мышечных релаксантов. Представляется логичным, что у больных высокого риска анестезиолог стремится к применению методов анестезии, которые при максимальной защите пациента, минимально влияют на его витальные функции. К подобным методам относятся варианты регионарной анестезии (эпидуральная и спинальная анестезии)[10,11,12].

Повышение безопасности анестезии у онкологических больных высокого риска, связанного с возрастными особенностями, серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и дыхания путем улучшения условии обезболивания представляется весьма актуальной кровообращения, а также у пациентов старческого возраста (>75лет). Принципиально открытие возможности выполнения ряда настоятельно необходимых онкохирургических вмешательств у пациентов с крайне высоким операционноанестезиологическим риском путем применения высоконадежных и малоинвазивных методов анестезии.

Цель исследования.Повысить эффективность и безопасность хирургического лечения онкологических больных с высоким риском осложнений, связанных с нарушениями витальных функции организма: системы дыхания, кровообращения, а также у больных старческого возраста путем применения методов регионарной анестезии - спинальной и эпидуральной.

Материалы и методы исследования .За 2006-2010 гг изучены особенности применения спинальной и эпидуральной анестезии у онкологических больных с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания -у 78 пациентов; - у 46 онкологических больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы; - у 32 старческого возраста.

Структура заболеваний по нозологиям : 1 Заболевания мочеполовой системы 16 больных - заболевания почек 13 мочевого пузыря 3; 2. Заболевания панкреатодуоденальной области23больных 3. Заболевания женских половых органов 21 больных; 4. Заболевания желудка 8 больных; 5. Заболевания толстой и прямой кишки 11.

Изучены эффективность и безопасность лечения онкологических больных высокого риска путем разработки методик эпидуральной и спинальной анестезии для онкологических операций различного объема, пригодных для использования у пациентов, страдающих серьезными расстройствами внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также больных старческого возраста, а также особенности применения нового местного анестетика бупивакаина для высокой спинальной анестезии при вмешательствах на органах брюшной полости у онкологических больных с низкими функциональными резервами систем дыхания и кровообращения. Изучены особенности применения нового местного анестетика наропин1% (ропивакаин) для эпидуральной анестезии при полостных операциях у онкологических больных с низкими функциональными резервами систем дыхания.

Результаты исследования.1.Центральные блокады у больных с высоким операционно анестезиологическим риском, обусловленным низкими функ -циональными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также у пациентов старческого возраста вполне безопасны и надежны при условии их выполнения анестезиологом, не только хорошо владеющим техникой манипуляций, но, главное, четко ориентирующимся в патофизиологии и патологии кровообращения и дыхания. 2. У больных, страдающих выраженной ИБС (стенокардией напряжения ФК2 и более, постинфарктным кардиосклерозом, клинически значимыми нарушениями ритма сердца и/или диастолической дисфункцией), нельзя допускать значительной артериальной гипотензии (снижения систолического АД более 20-25% от уровня, к которому адаптирован пациент). Необходимо обратить внимание на то, что «пик» артериальной гипотензии при эпидуральной анестезии 1% наропином приходится на 35-45 минуту от начала его введения. 3. Спинальную и эпидуральную анестезию у пациентов старческого возраста выполняют по общим правилам, снижая дозировки препаратов на 30-50%. Учитывая ограниченные функциональные резервы больных этой группы и частую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, особое внимание следует уделить профилактике артериальной гипотензии и брадикардии.

Выводы 1. Центральные блокады (спинальная и эпидуральная анестезия) - безопасный и надежный метод анестезии при операциях умеренной травматичности у онкологических больных с низкими функциональными резервами вследствие серьезной сопутствующей патологии системы дыхания, кровообращения, а также у больных старческого возраста.

2. Для успешного использования эпидуральной и спинальной анестезии у онкологических больных с выраженной сопутствующей патологией сердечно -сосудистой системы, прежде всего ИБС, необходимо: а) обеспечивать профилактику артериальной гипотензии катехоламинами и внутривенной инфузией; б) у пациентов с застойной недостаточностью кровообращения - режим ограничения объема инфузии с одновременной доминирующей кардиовазотонической терапией.

3. Применение у больных с выраженной патологией дыхательной системы -оптимальный метод анестезии при онкологических вмешательствах на «ниже пояса». Центральные блокады дают хорошие результаты при выполнении операций в брюшной полости, в том числе в ее верхних и средних отделах. Наилучшие условия обеспечивают эпидуральная анестезия 1% ропивакаином или спинальная анестезия 0,5% гипербарическим бупивакаином.

ЛИТЕРАТУРА

1. Боровских Н.А. Продленная спинальная анестезия у больных с высоким операционноанестезиологическим риском./ЛЗестник хирургии. - 1991. - №5. - 93-96.
2. Боровских Н.А. Регионарная анестезия у больных с высоким анестезиологическим риском. - Дисс. докт. мед. наук. - СПб., 1993. - 340с.
3. Бунятян А.А. и др. Руководство по анестезиологии. - М: Медицина, 1997. 83-366.
4. Бунятян А. А., Буров Н.Е., Гологорский В. А. и др. Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна. // М., Медицина, 1994. - 656 с.
5. Бунятян А.А., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев К.М. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации. // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №1.- с.3-11.
6. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова Г., Гиршан А.И., Качанов Н.М. Побочные реакции и осложнения эпидуральной анальгезии местными анестетиками// Анестезиология и реаниматология. - 1987. - №5. - 62-66.
7. Гальдеман Г. Проблемы кровообращения и анестезии в гериатрии. Пер. с англ. // М., 1981. - 148с.
8. Давыдов М.И, Стилиди И.С, Арзыкулов Д.А. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода // Совр. онкология . - 200. - Том 2, №1. - с. 15.
9. осложняющими состояниями.// Руководство по анестезиологии/ Под ред. А.А. Бунятяна. - 2-е издание.- М.: Медицина, 1997. - 602-611.
10. Козлов СП., Ващинская Т.В., Саркисова Н.Г. и др. Первый опыт использования в России наропина (ропивакаина гидрохлорида) в сосудистой и пластической хирургии. // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 2. - с. 36-40.
11. Козлов СП., Ващинская Т.В., Светлов В.А. Клинический опыт использования двух форм бупивакаина гидрохлорида (анекаина и маркаина) для эпидуральной анестезии .//Анестезиология и реаниматология. - 1999. - №5. - 69-71.
12. Королев В.В., Бородина В.И. Адекватность и безопасность низкой эпидуральной анестезии при урологических операциях у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.//Вестник хирургии. - 1991.-№5.-С 97-99.
13. Корячкин В.А., Страшное В.И. Спиномозговая и эпидуральная анестезия.—СПб.: Изд-во ООО "Санкт- Петербургское медицинское издательство", 2000. - 95с.