Термином «ДВС - синдром» обозначается неспецифический"общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина активацией и истощением плазменных ферментных систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению профузных кровотечений. 10 декабря 2008 года в 17.00 ч. в областную больницу поступила больная А.Т., 28 лет (рост-164 см, вес- 48 кг), доставленная машиной скорой помощи на носилках с диагнозом «Острый аппендицит?» Острый правосторонний аднексит? Состояние больной крайне тяжелое, сознание заторможено, кожные покровы серобледного цвета и по типу «гусиной кожи», губы, и концевые фаланги синие, конечности холодные, дыхание учащенное, шумное, - ЧДД- 36-40, язык сухой, АД- 80/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, по периферии не пальпируется. Живот подвздут, участвует в акте дыхания, болезненный во всех отделах, симптом раздражения брюшины положительный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, стул был утром, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно: шейка чистая, наружный зев закрыт, матка четко не пальпируется, придатки с обеих сторон не определяются из-за напряжения мышц передней брюшной стенки, своды нависают. Выделения кровянистые, умеренные, темные, без запаха. Диагноз: подозрения на внематочную беременность, кровотечение. С диагностической целью произведена пункция заднего свода, обезболивание новокаином 0,25 - 3,0 %, получена темная кровь. Вызван анестезиолог, и больная была немедленно транспортирована в операционную.
Состояние больной в динамике прогрессивно ухудшалось, давление по периферии не определялось, состояние оценено атональным,немедленно произведена КПВ справа, подключены две системы 0,9% физ. раствора+ 90 мг преднизолона, а в другую 500 мл стабизола. Учитывая состояние, на фоне анестетиков и обезболивающих (в нужных дозах) больная была интубирована и переведена на ИВЛ. При аускультации сердца прослушивалось «хлопание», АД поднялось до 60/20 мм рт. ст. При вскрытии брюшной полости в 17.10 в брюшной полости была обнаружена свободная кровь в пределах 3000 мл. В течение операции произошла однократная остановка сердечной деятельности, которая была незамедлительно восстановлена. После остановки кровотечения (перевязка сосудов придатка) произведена 1200 мл аутогемотрансфузия с гепарином 7500МЕ. А также производилась трансфузия СЗП одногруппной две дозы 0(1).
Во время операции в комплексе использованы: контрикал 100 000 Е. дофамин 20 мл..; глюкоза 40% - 40 мл; р-р рефортана -1000мл; физ. р-р 0,9%-1000 мл ; р-р глюкозы 5% - 500 мл; р-р стабизола - 500 мл; пироцетам 20% -10 мл; вит. С 5%-10мл. К концу операции АД поднялось до 80/30 мм рт. ст. Переведена в отделение анестезиологии-реанимации на продленный ИВЛ в 18.10 мин. Послеоперационный диагноз: внематочная беременность слева по типу разрыва трубы, геморрагический шок ПНУ степени, ДВС синдром Гемоперитонеум. Название операции: лапаротомия, тубэктомия слева (по типу разрыва), санация и дренирование.
В 20.00 состояние больной оставалось тяжелым, продолжалось ИВЛ через дыхательный аппарат Дрегер - Савина, АД поддерживалось вазопрессорами. Показатели на мониторах: ЧДД 17 в 1 мин., пульс 120 в 1 мин., АД 90/60 мм рт ст. 8рО2- 100%. При вступлении в контакт больная проявляет возбуждение генерализованного характера. 23.00. Больная в сознании, реагирует на интубационную трубку подниманием головы, кистью сжимает полной силой. Больная экстубирована, ротовая полость санирована, после дыхание в полном объеме, адекватное. Через некоторое время была рвота кровью, по дренажной трубке выделялась кровь, повязка с послеоперационной раной промокла кровью, вызван гинеколог для осмотра. Немедленно была проведена гемостатическая терапия: дицинон 12,5 % -4,0 контрикал-100000 Ед. на р-ре 5 % глюкозы СЗП (одногруппной) 2 доз По мере наблюдения диурез стал окрашиваться в кровянистый цвет.
01.00. Состояние крайне тяжелое, в сознании, но заторможена. Жалобы: боль в животе, дыхание спонтанное, ингаляция кислорода через носовой катетер, АД на дофамине 103/ 85 мм рт ст, ЧСС 128, 8р02- 83 %. У больной повторная рвота, темного цвета, жидкая. Повязка на ране промокла геморрагией, по контрольной дренажной трубке отделяемое геморрагическое в объеме 400 мл. По мочевому катетеру - гематурия. Всего за послеоперационный период объем диуреза 1 л., у больной взят ОАК+тромбоциты. Повторно взята коагулограмма, т.к. предыдущая не сворачивалась. Внутривенно сделан преднизолон 60 мг. и продолжалась трансфузия СЗП и контрикал. Гематологами выставляется диагноз: лейкемоидная реакция по миелоидному типу, постгеморрагическая анемия тяжелой степени. ДВС синдром. В динамике анализы крови, а именно тромбоциты снизились от 309x10* до 143х109. 01.20 час.
Улучшения состояния не наблюдается. 01.50 час. Проведен консилиум врачей. Решено применить на фоне гемостатиков препарат НовоСэвен, представляющий собой рекомбинантный фактор УПА. 02.30 час. В течение 5 мин. вводился препарат НовоСэвен 2,4 мг, на «конце» иглы отмечалось уменьшение кровянистых выделений из дренажной трубки, моча стала светлеть.03.00 час. Время свертываемости 3 мин. 30 сек., длительность кровотечения Шин. ЗОсек. Учитывая улучшение свертываемости, от второй дозы НовоСэвен воздержались. 05.00 час. Закончена трансфузия СЗП (всего в обьеме больше одного литра). По нозогастралыному зонду отделяемое чистое, моча стала светлеть, по дренажной трубке из живота- сукровица. Продолжалась интенсивная терапия. В последующем интенсивная терапия проводилась по ДВС синдрому (инфузионно-дезинтоксикационная терапия, контроль коагуляции, антикоагулянты, дезагреганты, антиоксиданты, подача увлажненного О2, симптоматические и постоянные мониторные наблюдения. На 5-е сутки больная переведена в гинекологическое отделение. Через неделю, 22 декабря, больная в удовлетворительном состоянии выписана домой. Показатели крови, мочи, биохимия, коагулограммы в пределах нормы.
Механизм действия препарата заключается в связывании фактора УНА с высвободившимся тканевым фактором. Образовавшийся комплекс активирует фактор IX с образованием активного фактора IX А и фактор X с образованием активного фактора X А, что приводит к первичному превращению небольшого количества протромбина в тромбин. Тромбин активирует тромбоциты и факторы V и VIII в зоне повреждения и путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки.
Выводы: 1. Препарат НовоСэвен оказался высокоэффективным в лечении больной с развившимся геморрагическим синдромом и кровотечение было остановлено после одного введения препарата. 2. Введение препарата позволило выиграть время для реализации трансфузионной программы, и явилось одним из ведущих и определяющих благоприятный прогноз.
ЛИТЕРАТУРА
- Рекомбинантный активированный фактор VII НовоСэвен, монография по препарату, 2001.
- Клиническое применение рекомбинантного VII активированного фактора свертывания крови. Материалы IV Рабочего совещания руководителей федеральных, окружных и региональных центров и отделений детской гематологии и онкологии России, Москва, «МАКС Пресс», 2003, 41 с.
- Рекомбинантный активированный фактор VII в клинической практике. Пособие для врачей-гематологов, М., «МАКС Пресс», 2004, 12 с.
- Румянцев А.Г., Бабкова Н.В., Чернов В.М. Применение коагуляции VII в клинической рекомбинантного активированного фактора практике, «Гематология и трансфузиология», 2002, том 47, №5, с.36-41.