Изучение гемодинамических эффектов применения эналаприла при гипертоническом кризе у пациентов старшего возраста

Гипертензивный криз (ГК) - одно из частых и прогностически опасных синдромов в неотложной кардиологии и характеризуется внезапным повышением артериального давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения. ГК объединяет большую и разнообразную группу состояний, которую принято разделять в зависимости от наличия осложнений, механизма развития, преобладания клинических симптомов и опыта мировой статистики на неосложненные и осложненные. Подобное разделение соответствует также опыту мировой статистики, прогностическому значению и определяет тактику лечения и показания для госпитализации больных с ГК. С практической стороны в этом плане следует рассматривать следующие четыре положения [1]: -Определение: ГК - внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и тебующее немедленного его снижения.- Классификация ГК: неосложненный и осложненный. -Диагностические критерии: внезапное начало, высокий (относительно привычных цифр) подъем АД и наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов. -Цель лечения: при наличии очевидных признаков поражения органов мишеней - немедленное снижение АД. В противном случае - постепенное снижение АД в течение 24 часов. При этом не следует быстро снижать АД. Необходимо достичь диастолического АД менее 120мм рт. ст. или уменьшить его более чем на 20 мм рт. ст.

Наиболее опасен осложненный ГК, составляющий около 3% от всех неотложных состояний при артериальной гипертензии[2]. Он характеризуется высокими цифрами АД, особенно ДАД (выше 120 мм рт.ст.) в сочетание с церебральной, кардиальной и вегетативной клиникой. Среди осложнений ГК примерно в 24% встречается инфаркт мозга, в 22% - отек легких, в 17% - гипертензивная энцефалопатия, в 14% - острая сердечная недостаточность, в 12% - инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, в 4,6% - эклампсия и в 1,9% - расслоение. Среди пациентов с осложненным ГК -40% умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности или инсульта [3]. При чем этот риск увеличивается с возрастом больных, при повышенных уровнях креатинина и мочевины сыворотки, при длительном анамнезе эссенциальной АГ и при гипертензивной ретинопатии. В 3,2% случаев у больных, перенесших ГК разовивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа.

В большинстве своем первой инстанцией, куда обращаются пациенты с ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). При этом практически повсеместное увеличение частоты вызовов СМП (встречается у 20-50% больных АГ, на их долю приходится около 50% всех вызовов скорой медицинской помощи и количества госпитализаций) убедительно свидетельствуют о необходимости совершенствования догоспитального этапа оказания помощи больным с ГК [4].

В соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии, подготовленными ВНОК [5] (секция артериальной гипертензии) неотложная терапия осложненного ГК требуют снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. К недостаткам подобных препаратов относятся так называемый «эффект на игле», прекращающийся с концом инфузии (пентамин, нитропруссид), значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин), непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол).

Выбор средств для снижения АД при осложненном ГК при наличие церебральных и кардиальный нарушений должен осуществляться с учетом особенности их фармакодинамики и фармакокинетики. Согласно этому парентеральный препарат для лечения ГК необходим иметь короткое время наступления фармакодинамического эффекта и его удержании в течение 3-4 чаов после прекращения введения, дозависимый предсказуемый эффект, минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда, эффективен у большинства больных, отсутствие противопоказаний для использования у большинства больных и минимальный спектр побочных эффектов. Во-многом этим свойствам соответствуют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) и, в частности, эналаприл. Высокая клиническая эффективность препарата доказана в работах Р. Эванса и соавт (1987) , Rutledge J. и соавт. (1998). По мнению Shapiro N. эналаприл, вводимый внутривенно (монотерапия или в сочетании с нитратами) является методом выбора для снижения АД при признаках ишемии миокарда. Evans R.R. et al. и Hirschl отмечают, что редко возни кающая гипотония и минимальное влияние на мозговой кровоток - являются отличительными свойствами эналаприла. Решающим аргументом в пользу использования эналаприла при осложненном ГК являются результаты клинических исследований, продемонстрировавших его высокую клиническую и прогностическую ценность у больных с острым инфарктом миокарда, постинфарктном кардиосклерозе, а также в большой группе пациентов с высоким риском развития ИБС (Lip G.Y.H).

Целью нашей работы было изучение эффективности и безопасности применения парентерального эналаприлата (энап «KRKA» Словения ) у больных пожилого возраста при гипертоническом кризе.

Материал и методы. Включены 7 пациентов от 50 до 78 лет. Критериями включения было повышение АД (САД ) выше 180 мм. рт. ст . /или ДАД выше 110 мм.рт.ст. при соответствующей церебральной и кардиальной симптоматике. Энап вводился внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 1,25 мг. Затем через 5, 10, 15, 30 мин далее через 1, 2, 3, 6 часов производили измерение АД, ЧСС, контролировали клиническое состояние и побочные эффекты. Критерием эффективности лечения использовали снижение среднего АД по Хикем в пределах 15-30% от исходного при достижении ДАД ниже 110 мм. рт. ст.

Результаты. У всех больных произошло снижение САД, ДАД, АД среднего. Динамика снижения АД в процентах от исходного была для САД через 15 мин у 42,8% больных от 11,2 до 18,2% снижение; ч/з 30 мин у 42,8% снижение на >25% , у 57,2 % снижение АД от11,2% до 20%; ч/з 45 мин и 60 мин у 71,4% больных снижение на 25%; у остальных от 15-20%. Через 2 ч у 42,8% снижение сохраняется >25%; у остальных от 15 до 20%. Ч/з 3 чу 2 больных (28,5%) САД остается ниже 25%; у 4-х больных (57,1%) от 15 до 20%, лишь у 1 больного около 10%. К 6 ч наблюдения эффект сохранялся у 2 больных (выше 20%), от 10-20% у 4-х больных. ДАД: через 15 мин у 3 больных АД ниже 25% от исходного; от 15-20% ч снижение АД у 3-х больных. Через 30 мин у 6 больных снижение на 20% от исходного, лишь у 1 больного на 10% .Ч/з 45,60,120 минут у 6 больных снижение на 25%; у 1 >15%(16,7). К 3 часу у 3-х больных ДАД остается на прежнем уровне, у остальных - от 15-20% снижение ДАД. К 6 часу у 5 пациентов снижение АД остается на уровне 10% от исходного, у 2 больных на 20% от исходного. Продолжительность улучшения клинической симптоматики отмечено у всех больных до 3-х часов, у 2 больных вновь стали беспокоить церебральные жалобы (головная боль, головокружение).

Выводы. Парентеральное введение энапа продемонстрировало эффективность и безопасность при гипертонических кризах наиболее выраженная через 15-30 минут, длительность сохраняется до 3-х часов, далее требуется прием дополнительных антигипертензивных препаратов пролонгированного действия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голиков А.П. Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня. Consilium medicum, 2004.- №3.-Т. 10.
2. Мидова М.М. Гипертонические кризы — особенность эпидемиологии и профилактики. Дисс... к.м.н. / Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова. 2004.- 172 с.
3. Терещенко С.Н. Гипертонические кризы, современные принципы терапии. Consilium medicum, 2004. - №11.
4. Жангелова Ш.Б., Нурмакова М.А., Туякбаева А.Г. Лечение неотложных состояний при артериальной гипертензии. Терапевтический вестник, 2007.-№4.-стр. 92.
5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов.2007.