Периодическая болезнь (ПБ) - аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутацией в гене, расположенном на коротком плече 16 хромосомы, наиболее распространенная среди евреев-сефардов, армян, достаточно часто встречаемая среди турков, арабов, итальянцев, греков и других народов Средиземноморья. Ген ПБ (MEFV) экспрессирован только в гранулоцитах. Продуктом гена является белок пирин - базовый регулятор воспалительного ответа нейтрофилов. Его дефект приводит к дефициту ингибитора хемотаксического фактора С5а. Основным клиническим проявлением ПБ являются внезапные подъемы температуры тела (обычно свыше 38° С). Часто лихорадка может быть единственным проявлением болезни, но обычно сопровождается появлением резких болей - чаще абдоминалгией, торакалгий, артралгий или артритов, миалгией. Встречаются также орхиты и рожеподобные поражения кожи или кожная пурпура. Приступ ПБ возникает под действием еще неизвестных экзогенных или эндогенных факторов, что объясняет периодичность клинической картины. Приступ длится от 6 часов до 7 суток (в среднем 1-3дня) и купируется спонтанно. Частота приступов варьирует от нескольких раз в год до еженедельных. Манифестирует заболевание обычно в детском возрасте.
Лабораторные проявления ПБ неспецифичны, как во время приступа, так и вне его в общем анализе крови и в биохимии отмечаются воспалительные изменения. Имеет значение определение активности ферментов в нейтрофилах и лимфоцитах, во время приступа активность кислой и щелочной фосфатазы повышается. Прогноза ПБ определяет в основном наличие или отсутствие амилоидоза, осложняющего до 40% всех случаев. Предшественник амилоида А является ц-глобулином, который продуцируется печенью в ответ на воспаление. Амилоидоз при ПБ носит системный характер и относится к типу А. На первом месте по поражению внутренних органов амилоидозом стоят почки, затем печень, селезенка, жкт. Наиболее значимо при амилоидозе поражение почек, которое последовательно проходит стадии от бессимптомной протеинурии до развития нефротического синдрома и ХПН. Амилоидоз печени проявляется гепатомегалией, но при этом как клинические, так и лабораторные признаки поражения печени отсутствуют. Диагноз амилоидоза должен быть подтвержден морфологически, для чего проводится биопсия паренхиматозных органов. Для выявления амилоидных масс используют окраску Конго красным с дальнейшим изучением среза в поляризованном свете.
Диагноз ПБ затруднителен для врача, так как заболевание редко встречается и не имеет патогномоничных признаков и приходится выделять ведущие синдромы. В лечения ПБ используется препарат колхицин в дозе 1-2 мг/сут, который обладает антимитотической активностью, тормозит высвобождение лизосомальных ферментов, снижает синтез предшественников амилоида А и подавляет образование амилоидных фибрилл. Тем самым колхицин способствует снижению частоты приступов ПБ, тормозит развитие амилоидоза и способствует частичной резорбции уже отложившегося амилоида. Прочие препараты (антибиотики, НПВП, глюкокортикостероиды) в лечении неэффективны. Ниже приводится случай Периодической болезни (ПБ). Хасан С., 14 лет, проживающий в Сайрамском районе Южно Казахстанской области, по национальности турок. Брак родственный.
Из анамнеза заболевания: в мае 2007 года приступообразные боли в животе (прооперирован по поводу аппендицита, паховой грыжи) В марте 2008 г, вновь поступает в отделение детской хирургии по поводу приступообразных болей в животе. Тогда же при обследовании было выявлено ускоренное СОЭ - 56 мм/час, анемия; в анализе мочи протеинурия - 6,6 г/л, микрогематурия при отсутствии экстраренальных проявлений и биохимических изменений. Переведен в отделение гематонефрологии, где был выставлен диагноз «Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма». Выписан с частичной клиниколабораторной ремиссией. В анализе крови сохранялось ускоренное СОЭ 60 мм/ч, в анализе мочи протеинурия 0,66 г/л, гематурия 8-10- 4 в п/з.
В марте 2009 года мальчик поступает в нефрологическое отделение с выраженным отечным синдромом, с явлениями асцита, гепатомегалией. В лабораторных анализах: в крови - высокое СОЭ 52 мм/ч; в анализе мочи - протеинурия 1,6г/л; в биохимии гипопротеинемия (38 г/л), холестерин 6,1 ммоль/л, мочевина и креатинин в пределах нормы; HBs Ag - положительный; показатели билирубинового обмена и активность трансаминаз в пределах нормы. Был выставлен диагноз «Нефротический синдром. Дебют» Взят на терапию преднизолоном 60 мг/м в течение 6 недель. Эффекта от проводимой ГКС терапии не отмечалось, в связи в чем была проведена пульстерапия метилпреднизолоном 750 мг № 6. Но у больного сохранялись отеки, изменения в лабораторных анализах. С диагнозом «Нефротический синдром, стероидорезистентный вариант. ФПс», сопутствующим заболеванием «Хронический гепатит В» направлен в РДКБ «Аксай», где находился с 14.05.09г по 31.07.09г. Во время госпитализации в РДКБ у мальчика вновь отмечался эпизод абдоминалгии. Там же по показаниям была проведена нефробиопсия. Заключение нефробиопсии: АА-амилоидоз почки с диффузным тяжелым поражением клубочков, артерий, канальцев и интерстиция.
На основании проведенных исследований мальчику был выставлен диагноз: «Вторичный нефротический синдром стероидорезистентный вариант. ФПс». Принимая же во внимание течение заболевания в целом (приступообразный характер болей в животе, гепатомегалию, поражение почек по типу нефротического синдрома), национальность мальчика (турок) и заключение нефробиопсии был выставлен морфологический диагноз: «АА - амилоидоз, вторичный на фоне периодической болезни».
В лечении подключен колхицин в дозе 1мг/сут. В результате проводимой терапии колхицином состояние больного улучшилось: исчезли отеки, сократилась печень, но в анализах мочи сохранялась протеинурия. В августе 2009 г повторная госпитализация в связи с появлением отеков (не принимал колхицин в течение месяца). В анализах протеинурия 0,6 г/л, СОЭ 55 мм/ч, мочевина 3,1ммоль/л, креатинин 81 мкмоль/л (функция почек сохранена). Выписан с неполной клинико-лабораторной ремиссией.
В январе 2010 плановая госпитализация. На момент госпитализации экстраренальные явления отсутствовали. Но при лабораторном обследовании: в анализе крови - анемия Нв 110г/л, умеренный лейкоцитоз 12,4х109/л, значительно ускоренное СОЭ 66 мм/час. В анализе мочи - умеренная протеинурия (белок 0,33г/л). В биохимии гипопротеинемия (общий белок 47 г/л), гипоальбуминемия (30,4%), гиперхолестеринемия (8,7 ммоль/л), гиперлипидемия (126,0 ЕД), креатинин (87,3мкмоль/л), снижение клубочковой фильтрации (СКФ 64,1мм/мин), трансаминазы в пределах нормы. В декабре 2010 года повторная плановая госпитализация. Жалоб не предъявлял. Состояние средней тяжести. Отстает в физическом развитии. Самочувствие не нарушено.
Кожные покровы чистые, бледные. Отеков нет. При объективном осмотре выявлено расширение границ сердца влево на 1,0 см от левой средне-ключичной линии, тоны ритмичные, ясные, чсс 88 в мин. АД 140/100 мм/рт.ст. Печень у края реберной дуги, безболезненна при пальпации. В лабораторных анализах: нормохромная анемия I степени - Нв 95 г/л, Цв.пок. 0,89; лейкоцитоз 13,0х109/л; ускоренное СОЭ 18 мм/ч. В анализах мочи; протеинурия 1,65г/л; суточная потеря белка - 2,0 г/сут. В анализах мочи по Зимницкому - никтурия (ночной диурез - 325 мл, дневной - 273мл), изостенурия 1010-1015. В биохимии гипопротеинемия (общий белок - 51,6 г/л), гипоальбуминемия - 28,3 г/л, гиперазотемия (мочевина 13,9 ммоль/л, креатинин - 115,4 мкмоль/л), снижение СКФ до 50.6 мм/мин, гиперхолестеринемия (7,6 ммоль/л), гиперлипидемия (110,4 ед) протромбиновое время -15'' , АЧТВ - 66'', фибриноген 3,9 г/л. УЗИ сердца: увеличение левых размеров сердца. КДР левого желудочка 4,8 (при норме 3,8-4,0) УЗИ почек: ассиметрия почек (RD 9,9 х 4,3; RS 8,9 х 3,0), диффузные изменения в паренхиме почек. УЗИ печени реактивные изменения в паренхиме печени.
Заключение кардиолога: Вторичная дилятационная кардиопатия с увеличением левых отделов сердца. Симптоматическая артериальная гипертензия. На данный момент диагноз у мальчика следующий: Нефротический синдром, стероидорезистентный вариант. АА-амилоидоз, вторичный на фоне периодической болезни. ФПн. ХПН Іст . ХБП Ііст Вторичная дилятационная кардиопатия. НКо. Анемия I ст.
Таким образом, в ходе динамического наблюдения за ребенком на фоне приема колхицина отмечается прогрессирование заболевания с развитием ХПН и поражением сердца по типу вторичной дилятационной кардиопатии.
ЛИТЕРАТУРА
- М. Ю. Щербакова, О.И.Ярощевская, О.Е. Гуревич и др. Педиатрия. 2006. №4. стр. 111-114.
- А. В. Малкоч. Лечаций врач. 2008. №1.
- В. В. Рамеев, Л.В. Козловская, И. А. Саркисова и др. Терапевтический архив. 2002. №6. стр 80-83.