Воспалительные заболевания пародонта являются одной из актуальных проблем стоматологии. Значительная распространённость, большая потеря зубов у пациентов, неблагоприятное влияние очагов пародонтальной инфекции на организм - всё это определяет как медицинскую, так и социальную значимость данной проблемы (1). Подтверждением высокой медико-социальной значимости является значительный процент заболеваний пародонта в наиболее стабильном возрасте: 35 - 44 года от 65 до 98% (2). Среди ведущих факторов, способствующих развитию воспалительного процесса в пародонте, специалисты склонны считать микробную флору. В частности, особую значимость придают грамнегативным анаэробам, бактероидам, фузобактериям, спирохетам, актиномицетам, анаэробным коккам. В последнее время сложилось мнение о существовании колоний ассоциативной пародонтопатогенной микробной флоры, проявляющей свою наибольшую активность в условиях зубодесневой бороздки и пародонтальных карманов (3).
Большое количество существующих методов лечения пародонтита отражает попытки исследователей и клиницистов оказать лечебное воздействие на различные звенья патогенетического механизма патологического процесса. Однако имеющиеся схемы лечения и технологии не всегда позволяют добиться желаемого результата и полноценной реабилитации пациентов. Системная энзимотерапия представляет собой метод терапевтического воздействия с помощью целенаправленного составленной смеси гидролитических ферментов растительного и животного происхождения и рутина, оказывающих кооперативное действие на ключевые физиологические и патофизиологические процессы (3).
Наиболее применяемые в медицинской практике полиферментными препаратами являются Вобэнзим и Флогэнзим (4). В состав этих препаратов входят животные и растительные протеазы, взаимно дополняющие друг друга своей специфичностью относительно субстратов воспаления. В полиферментных препаратах присутствуют трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза и панкреатин, которые получают из поджелудочных желез животных, а также папаин и бромелаин, добываемые, соответственно, из растений Carica papaya и Ananas comusus. Благодаря биохимическим свойствам компонентов препаратов каждый из них имеет широкий спектр воздействия на различные этапы воспалительного процесса.
Целью работы явилось совершенствование методов комплексной терапии пародонтита лёгкой и средней степени тяжести на основе применения новых системных энзимов и антибактериальных лекарственных препаратов.
Материал и методика. Под наблюдением находилось 168 пациентов в возрасте от 20 до 73 лет из них 66 мужчин (39,29%) и 102 женщины (69,71%) с воспалительными заболеваниями пародонта различной степени тяжести, с давностью заболевания от 6 месяцев до 30 лет. Из них, у 75 человек (44,64%) установлен диагноз хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени тяжести, у 93 (55,36%) - хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Из числа пациентов, взятых для обследования, в зависимости от нозологической формы и метода лечения были сформированы 3 основные группы и 2 группы сравнения. В основные группы вошло 34 пациента с диагнозом - хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени тяжести (ХГПЛСТ) (I группа); 53 пациента с диагнозом - хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (ХГПССТ) (II и III группы), - всего 87 человек.
Группы сравнения составили пациенты с ХГПЛСТ (41 человек) - группа А, и с ХГПССТ (40 человек) - группа Б. Объектом исследования служила совокупная микрофлора пародонтальных карманов, которую забирали у обследуемых с помощью стерильных бумажных штифтов, (стандартизированных по весу до забора (0,008 г)), и взвешенных на электронных весах после взятия материала, суспендированного в 1 мл физиологического раствора и в 3 мл транспортной среды. Материал не позднее 2 часов доставляли в лабораторию для дальнейших исследований.
Выделение чистых культур проводили с использованием традиционного метода механического разобщения микроорганизмов на поверхности плотной питательной среды и изучения изолированных колоний методом окраски по Граму. В работе использовали следующие питательные среды: 5% кровяной агар, 10 % желточно-солевой агар, среда Сабуро, эритрит-агар, тиогликолевый полужидкий агар. Предварительная идентификация выделенной чистой культуры до рода и вида осуществлялась по совокупности морфологотинкториальных, культуральных и биохимических свойств. Дальнейшую идентификацию чистой культуры осуществляли на планшетном фотометре «Multiscan-Ascent» фирмы «TERMO-Labsystems» (Финляндия), используя программу «Систему микробиологического мониторинга» - «Микроб» на персональном компьютере с помощью микротест-систем: СТАФИтест 16, СТРЕПТОтест 16, ЭНТЕРОтест 24, АНАЭРОтест 23, АУКСОКОЛОР 2. Всего было выделено, идентифицировано и проанализировано 128 штаммов бактерий от 20 пациентов: с ХГПЛСТ (10), с ХГПССТ (10).
Для учёта количества микроорганизмов, выросших на плотной питательной среде использовали подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл физиологического раствора с суспендированным материалом из пародонтальных карманов, с пересчётом на биомассу (г/мл...мг/мл). Количественное определение анаэробных микроорганизмов в клиническом материале проводили на тиогликолевой среде методом серийных разведений, с определением титра по росту микрофлоры в последнем разведении. В группах сравнения А и Б проводили лечение по традиционной схеме, общепринятой в большинстве пародонтологических кабинетов стоматологических учреждений, а в основных группах лечили по разработанному нами способу с применением препарата Вобэнзим.
Для проведения комплексной восстановительной терапии выделено 3 основные группы с учётом относительно равномерного распределения пациентов по тяжести, а также в зависимости от применяемого антибактериального препарата.Предложенные лекарственные композиции включали: в I группе - Метрогил Дента в сочетании с Вобэнзимом (34 человека), во ii группе - линкомицина гидрохлорид с Вобэнзимом (29 человек), а в iii - софрадекс с Вобэнзимом (24 человека). Дополнительно назначали общее лечение (витаминотерапия: аскорутин, олиговит или юникап - Т) всем пациентам. Весь фактический материал комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов и исследования содержимого пародонтальных карманов проанализирован методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента на предмет достоверности результатов и выявленных закономерностей. Вычисления проводили на персональном компьютере с применением программ статистического анализа Microsoft Excel 2003 к программе Windows XP.
Результаты исследования и их обсуждение. Характеристика микрофлоры пародонтальных карманов при ХГПЛСТ и ХГПССТ. Морфологотинкториальный анализ изолированных колоний (278 мазков) выращенных на изучаемых питательных средах в аэробных и анаэробных условиях показал, что видовой состав содержимого пародонтальных карманов достаточно разнообразен и представлен стафилококковой и стрептококковой микрофлорой (49,64%), палочковидной грамположительной анаэробной микрофлорой (8,99%), палочковидной грамотрицательной аэробной и анаэробной микрофлорой (24,46%) и дрожжевыми клетками (16,91%). Среди кокковой флоры стрептококки, выращенные в анаэробных условиях, составили 44,93%. Из представленных для выделения чистых культур с помощью микротест-систем идентифицировано до вида 128 штаммов. При их анализе по содержанию в пародонтальных карманов пациентов с ХГПЛСТ и ХГПССТ установлено, что кокковая флора составила 50,88%, из них на долю стрептококков приходится 25,88%; содержание представителей семейства Bacteroidaceae составило 15,63%, родов Actinomyces и Bifidobacterium - 10,94%, грибов рода Candida - 10,16%.
При сравнительной оценке идентифицированных культур по видовым и количественным характеристикам не выявлено достоверных отличий у пациентов с ХГПЛСТ и ХГПССТ. Установлено, что идентифицированные микроорганизмы при всех исследованиях определялись в содержимом пародонтальных карманов в виде микробных ассоциаций (по 3 - 4 и более вида, в каждой). Стандартизированное количественное определение КОЕ/мг на плотных питательных средах в аэробных и анаэробных условиях при пересчёте в КОЕ/мл статистически достоверных отличий не выявило. Таким образом, проведённые исследования по изучению морфологотинкториальных культуральных и количественных характеристик микроорганизмов пародонтальных карманов обосновывают возможность проведения дальнейших исследований по расчёту совокупной микрофлоры в стандартизированных исследованиях в КОЕ/мл и КОЕ/мг. Количественная оценка совокупной микрофлоры пародонтальных карманов у пациентов с ХГПЛСТ и ХГПССТ до лечения.
Проведённые исследования позволили установить, что число микроорганизмов в содержимом пародонтальных карманов до лечения у пациентов основных групп и групп сравнения практически одинаково. У пациентов с ХГПЛСТ содержание аэробов определялось - от 5*105 КОЕ/мл до 5*106 КОЕ/мл, что в 5.50 раз больше этиологически значимого показателя (1*105 КОЕ/мл); количество анаэробов составляло - 1*1010 КОЕ/мл, что на 5 порядков больше этиологически значимого показателя. В материале пациентов с ХГПССТ получено соотношение для аэробов от 1*106 КОЕ/мл до 1*108 КОЕ/мл, которое на 2 - 6 порядков выше этиологического значения; количество анаэробов составляло - 1*1010 КОЕ/мл, которое превысило этиологический показатель в 100000 раз. В процессе лечения и после проведённого курса терапии, микробный пейзаж содержимого пародонтальных карманов существенно изменялся. В I группе (ХГПЛСТ) на 3 - 4 сутки определено содержание совокупной аэробной микрофлоры в пределах от 1*104 КОЕ/мл до 1*105 КОЕ/мл, что на 1 порядок меньше или соответствует этиологическому значению; количество совокупной анаэробной микрофлоры составило 1*104 КОЕ/мл, что на 1 порядок меньше этиологически значимого показателя.
После лечения на 5 - 7 сутки в I группе количество совокупной аэробной микрофлоры составило менее 1*103 КОЕ/мл, показатель меньше этиологически значимого в 100 раз, а количество анаэробной микрофлоры - 1*101 КОЕ/мл - значение, которое в 10000 раз меньше этиологического. При традиционном лечении пациентов группы А (ХГПЛСТ) на 3 - 4 сутки установлено количество совокупной аэробной микрофлоры в пределах от 1*105 КОЕ/мл до 5*105 КОЕ/мл. Что в 5.10 раз превышало аналогичные показатели в I группе, а число совокупной анаэробной микрофлоры составляло от 1*107 КОЕ/мл до 1*108 КОЕ/мл, что в 100 - 1000 раз превышало установленное количество в I основной группе. После курса терапии у пациентов группы А показатели содержания совокупной микрофлоры были для аэробов 5*103 КОЕ/мл для анаэробов - в пределах от 1*104 КОЕ/мл до 1*105 КОЕ/мл. И составили показатели в 100.10 раз меньше этиологически значимой границы или равные ей.
Полученные результаты, говорят, что применение разработанной нами лекарственной композиции на основе Метрогила Дента и Вобэнзим обеспечило снижение количества совокупной аэробной и анаэробной микробной флоры в динамике лечения пародонтита. Уже к 3 - 4 суткам нам удалось снизить титр до и на порядок ниже этиологически значимого показателя. А после восстановительной терапии, количество анаэробов составляло 1*101КОЕ/мл, что на 4 - 9 порядков меньше показателя до лечения, количество анаэробной флоры снизилось до минимального - менее 1*103 КОЕ/мл. У пациентов II группы (ХГПССТ) в динамике (3 - 4 сутки) были получены следующие результаты: содержание совокупной микрофлоры аэробов составило - от 1*104 КОЕ/мл до 1*105 КОЕ/мл; количество совокупной микрофлоры анаэробов в пределах от 1*104 КОЕ/мл до 1*105 КОЕ/мл.
Таким образом, полученные значения коррелируют с этиологическим порогом как 1:10 и 1:1 уже к 3 - 4 суткам лечения. После лечения в этой же группе (7 - 15 сутки) полученные результаты составили: для аэробов менее 1*103 КОЕ/мл; для анаэробов - от 1*101 КОЕ/мл до 1*102 КОЕ/мл. Что соответствует снижению полученных показателей ниже этиологического порога на 3 - 4 порядка, и подтверждает эффективность проведённой терапии, по разработанной нами схеме. Применение лекарственной композиции на основе. Вобэнзим и линкомицина уже к 3 - 4 суткам показало снижение титров КОЕ/мл в 44,44 ± 16,5% случаев ниже этиологически значимого. А после проведённой восстановительной терапии количество анаэробов определялось от 1*101 КОЕ/мл до 1*102 КОЕ/мл, что на 7 - 9 порядков меньше показателя до лечения, а для анаэробной флоры - менее 1*103 КОЕ/мл, что в 100 раз меньше этиологического порога.
У пациентов iii группы (ХГПССТ) на 3 - 4 сутки совокупная аэробная микрофлора определялась в пределах от 1*104 КОЕ/мл до 1*105 КОЕ/мл, что было в 10 раз меньше этиологического значения или соответствовало ему; содержание анаэробов находилось в пределах от 1*104 КОЕ/мл до 1*105 КОЕ/мл, что также в 10 раз ниже или соответствовало этиологическому значению данного теста. После лечения композицией на основе Вобэнзима и софрадекса пациентов данной группы количество совокупной аэробной микрофлоры составило менее 1*103 КОЕ/мл, а анаэробной - в пределах от 1*101 КОЕ/мл до 1*102 КОЕ/мл.
Данная композиция, как и предыдущие две (I и ii группы) доказала уменьшение количества совокупной аэробной и анаэробной микробной флоры в динамике лечения пародонтита. Однако, к 3 - 4 суткам в этой группе процент снижения титра оказался в 71,42 ± 17,1% случаев ниже этиологически значимого. А после восстановительной терапии, количество анаэробов составляло от 1*101 КОЕ/мл до 1*102 КОЕ/мл, что на 4 - 8 порядков меньше показателя до лечения, количество анаэробной флоры снизилось до минимального - менее 1*103 КОЕ/мл, что на 2 порядка ниже этиологически значимой границы.
У пациентов группы Б (ХГПССТ, группа сравнения с II и III), на 3 - 4 сутки количество аэробов составило от 5*105 КОЕ/мл до 1*106 КОЕ/мл. Что оказалось выше этиологического стандарта в 5 - 10 раз. А анаэробов - от 1*108 КОЕ/мл до 1*109 КОЕ/мл. Что превышает этиологический стандарт в 1000.10000 раз. Однако после традиционного лечения, количество аэробов снизилось до 1*104 КОЕ/мл, а анаэробов - в пределах от 1*104 КОЕ/мл до 1*105 КОЕ/мл. Что привело данные показатели к этиологически значимому.
Проведённые сравнительные исследования позволили установить снижение количества совокупной аэробной и анаэробной микрофлоры до этиологически значимых показателей только к исходу терапии.
Таким образом, разработанный нами способ лечения пародонтита лёгкой и средней степени тяжести позволяет добиться эффективной деколонизации пародонтальных очагов в 1,5 - 2 раза быстрее традиционных методов, а уровень деколонизации снизить на 1 - 3 порядка по сравнению с известными методиками. Одновременно завершение лечения в основных группах сопровождалось снижением на несколько порядков ниже уровня этиологического порога, чем у групп сравнения. Полученные нами результаты свидетельствуют о перспективности его использования в комплексном лечении воспалений пародонта.
ЛИТЕРАТУРА
- Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М.. Пародонтология. Современное состояние вопроса и направления научных разработок //Стоматология. - 1999. - №1. - С . 31-33.
- Дмитриева Л.А., Крайнева А.Г. Современные представления о роли микрофлоры в патогенезе заболеваний пародонта//Пародонтология. - 2004. -№1.-С.2-4.
- Кенбаев В.О., Дюсупов К.Б. Комплексное лечение при разлитых флегмонах шеи. // Проблемы стоматологии, №4(22), 2003г.
- Веремеенко К.H., Коваленко В.Н. Системная энзимотерапия. Теоретические основы, опыт клинического применения. - Киев: Морион, 2000.- 320с.